SSAT - Pautas De Atención Médica De La SSAT - Indicaciones para Esplenectomias

Pautas De Atención Médica De La SSAT

Indicaciones para Esplenectomias

Introducción
Nuestra comprensión desarrollada del papel del bazo en el sistema inmune de la vigilancia ha alterado marcado las indicaciones para splenectomy, como tienen más nuevas modalidades del tratamiento para los neoplasmas hematologic seleccionados y los desórdenes benignos, el desarrollo del hemostasis y el salvamento esplénico, y la proliferación de las técnicas intrabdominales de la proyección de imagen. Laparoscopic splenectomy, que está llegando a ser cada vez más común, aparece ser seguro y asociado con menos dolor, estancia más baja del hospital, y convalescence más rápido.

Trauma
Lesión traumática al bazo es no más larga una indicación inmediata u obligatoria para la operación o splenectomy, en el adulto o el niño. La exploración de CT o el ultrasonido inesperado puede diagnosticar lesión esplénica en pacientes con trauma embotado al abdomen o bajar el pecho. La ayuda sin efectos con la observación in-hospital por hasta 5 días se indica en niños y los adultos con lesión esplénica y la estabilidad hemodynamic proporcionadas allí no son ninguna evidencia del otro intra -- lesiones abdominales que pudieron requerir laparotomy. Las indicaciones aceptadas para la operación en adultos incluyen la acumulación significativa de la sangre intraperitoneal (sobre 1.000 ml), del requisito para más de 2 unidades de transfusión de sangre, de una concentración de la hemoglobina progresivamente que disminuye, o de la inestabilidad hemodynamic. Una ayuda sin efectos más agresiva se justifica en niños bajo 14 años de viejo. Cuando la intervención operativa es necesaria, la preservación del bazo debe ser considerada si la sangría puede ser controlada rápidamente y otras lesiones intrabdominales peligrosas para la vida están ausentes. Una vez más en niños bajo 14 años de la edad, tentativas más agresivas en el salvamento esplénico intraoperative se justifican. El autotransplantation esplénico con un libre-injerto para el mantenimiento de la inmunidad esplénica específica sigue siendo experimental y de eficacia no probada.

Enfermedades Hematologic
Las indicaciones para splenectomy se deben determinar con la colaboración estrecha de un hematologist/oncologist. Las indicaciones comunes incluyen spherocytosis hereditario, el comandante del thalassemia, y ciertas formas de la púrpura thrombocytopenic inmune (ITP) insensible a la gerencia médica. Los desórdenes de Myeloproliferative pueden conducir a la esplenomegalia masiva y pueden causar los síntomas que son relevados lo más mejor posible por splenectomy, sobre todo para la relevación sintomática. Splenectomy no altera generalmente supervivencia total, y esta información se debe discutir claramente con el paciente antes de la operación, otra vez con un hematologist/oncologist, incluyendo el requisito probable para la sangre o los productos de la sangre. En la presencia de la esplenomegalia, el procedimiento se realiza lo más mejor posible usando una técnica laparoscopic abierta o "mano-asistida". Las tarifas operativas de la morbosidad y de la mortalidad son más altas en estos pacientes debido a la co-morbosidad hematologic. La leucemia thrombocytopenic de la púrpura (TTP) y de la melenudo-ce'lula de Thrombotic insensible a otras estrategias del tratamiento es indicaciones ocasionales para splenectomy.

Enfermedad De Hodgkin
Los pacientes seleccionados con enfermedad clínica de la etapa I-a o de Ii-a Hodgkin pueden ser candidatos a un laparotomy o a una laparoscopia del estacionamiento. En ausencia del hígado obvio o de la enfermedad nodal intrabdominal, splenectomy está una parte integral del procedimiento del estacionamiento para excluir la implicación esplénica, que alteraría el método de tratamiento.

(Intraoperative) Lesión Esplénica Yatrogénica
El bazo se puede dañar inadvertidamente durante el funcionamiento de los procedimientos intraperitoneales, especialmente ésos que implican el esófago distal, estómago, páncreas distal, o flexión esplénica de los dos puntos. Estas lesiones pueden ocurrir directamente de retractores operativos o, más a menudo, secundario avulsed inadvertidamente las adherencias capsulares que pueden conducir a la sangría persistente. Hemostasis se debe procurar usando el plication de la sutura, agentes hemostáticos tópicos (acoplamiento absorbible incluyendo), electrocautery, o la coagulación de la viga del argón para splenectomy no requerir. Sin embargo, si el hemostasis rápido no es posible, la hemorragia bastante severa requerir la transfusión de sangre es manejada mejor por splenectomy formal que por tentativas repetidas en el salvamento esplénico, especialmente en el paciente del adulto.

Otras Indicaciones Para Splenectomy
Las indicaciones menos comunes para splenectomy incluyen abscesos esplénicos, quistes, la hipertensión porta sinistral secundaria a la trombosis o a la obstrucción esplénica aislada de la vena, o la masa esplénica presumida para ser primarias o undiagnosed neoplasma. Splenectomy se incluye de vez en cuando en la resección del bloque del en para el malignancy en un órgano adyacente, tal como el estómago, los dos puntos, la glándula suprarrenal, o el páncreas. Pancreatectomy distal incluye generalmente splenectomy si la preservación de la arteria y de la vena esplénicas es cualquiera contraindicated (malignancy) o técnico imposible.

Morbosidad y Mortalidad
La mortalidad operativa para splenectomy electivo es menos de el 1% excepto en pacientes con los desórdenes myeloproliferative, que están en el riesgo creciente para la hemorragia postoperatoria. En pacientes del trauma, la tarifa de la mortalidad para splenectomy depende del grado de otras lesiones. Las complicaciones postoperatorias de splenectomy abierto incluyen la infección de la herida, la formación de la hernia, la hemorragia, el absceso subphrenic, el pseudocyst pancreático (secundario a lesión inadvertida a la cola del páncreas), y fistula/perforation gástrico (secundario a injury/necrosis de la pared gástrica durante la ligadura de los recipientes gástricos cortos). Estas complicaciones potenciales también existen al usar el acercamiento laparoscopic, aunque las complicaciones de la herida consisten sobre todo en el herniation en los sitios trocar. El último sequela relacionado con splenectomy es mucho más común en los niños, especialmente ésos bajo 6 años de viejo. El sepsis postsplenectomy abrumador secundario a los organismos encapsulados tales como pneumococcus y meningococcus es una posibilidad rara (menos del de l%) en niños antes de la función inmune bazo-especi'fica que se establece fuera del bazo. Los adultos son susceptibles al siguiente similar de las infecciones splenectomy, pero la incidencia es probable baja mucho que en niños. La aspirina profiláctica se recomienda para prevenir trombosis axilar u otra venosa si la cuenta de plaqueta de la sangre por mililitro excede de un millón.

Profilaxis Contra El Poste-Splenectomy Sepsis
La mayoría de los pediatras creen que los niños que han experimentado splenectomy antes de la edad de 5 años deben ser tratados con una dosis diaria de la penicilina hasta la edad de 10 años. El uso de la penicilina profiláctica se define menos en niños sobre 5 años de viejo y en adultos. Todos los pacientes que han experimentado splenectomy no-electivo deben ser inmunizados con Pneumovax (una vacuna pneumococcal no viable que contiene las tensiones virulentas más comunes de la familia del pneumococcus). Si se planea splenectomy electivo, los pacientes deben también ser inmunizados con Pneumovax, preferiblemente dos o más semanas antes de la operación. Los niños menos de 10 años de viejo y todos los pacientes con el immunosuppression o una inmunodeficiencia asociada deben ser vacunados contra pneumococcus, gripe del H., meningococcus, y la hepatitis B.

Calificaciones para realizar operaciones en el bazo
Las calificaciones de un cirujano que realiza cualquier procedimiento operativo se deben basar en el entrenamiento (educación), la experiencia, y los resultados. En un mínimo, los cirujanos que son certificados o elegibles para la certificación del tablero americano de la cirugía, de la universidad real de médicos y de cirujanos de Canadá, o su equivalente deben realizar emergencia y operaciones electivas en el bazo. Para los procedimientos esplénicos laparoscopic, los cirujanos deben haber avanzado el entrenamiento y la maestría laparosocpic.

Referencias
Glasgow RE, Mulvihill SJ. Laparoscopic splenectomy. World J Surg 1999;23:384-388.

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Lucas, CE. Splenic trauma. Choice of management. Ann Surg 1991;213:98-103.

Munser, G, Lazer G, Hocking W, Busuttil W. Splenectomy for hematological disease: The UCLA experience with 306 patients. Ann Surg 1984;200:40-48.

Shackford SR, Molin MR. Management of splenic injuries. Surg Clin N Am 1990;70:595-620.

Palabras Claves
paciente, pauta, diseases/surgery hematologic, bazo, procedures/laparoscopic splenectomy, quirúrgico, trauma, ultrasonido, exploración de CT, yatrogénica, Pneumovax

3/6/96 escrito
5/5/96 revisado
9/27/96 revisado
El Tablero Aprobó 10/8/96
10-20-96 revisado
2-5-97 revisado
5-8-97 revisado
5-11-97 revisado
8-21-97 revisado
9/28/99 revisado
11/1/99 revisado
1/8/00 impermeabilizado
5/03 revisado

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.