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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento de los Pólipos y Adenomas de Colon

Generalidades
Los pólipos de colon son lesiones mucosas que se proyectan hacia la luz intestinal. Según estudios efectuados en autopsias, más de 30% de las personas mayores de 60 años de edad tienen pólipos en el colon. Alrededor de 70 a 80% de los pólipos extirpados son adenomatosos. Las lesiones adenomatosas guardan una relación muy bien comprobada con el carcinoma colorrectal. Esta progresión de adenoma a carcinoma constituye un importante problema de salud pública, ya que el carcinoma colorrectal ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte atribuibles al cáncer en los Estados Unidos. Por lo tanto, el manejo adecuado de los pólipos de colon puede reducir el riesgo de morir de un carcinoma colorrectal.

Tipos de pólipos
Existen cuatro tipos histológicos de pólipos colónicos: adenomatoso, hiperplásico, hamartomatoso e inflamatorio. Además de estos rasgos histológicos, los pólipos, por lo general, son descriptos como sésiles (aplanados) o pedunculados (con pedículo). Los pólipos inflamatorios y los hiperplásicos pequeños no tienen potencial maligno, y por lo tanto, no requieren otras medidas adicionales ni modifican los intervalos para efectuar estudios de vigilancia. En tanto que la mayoría de los pólipos hamartomatosos carecen de potencial maligno, los que se asocian con el síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil sí exponen al peligro de transformación maligna, y por lo tanto, exigen una conducta más activa y un control más estricto. Los pólipos adenomatosos se consideran precursores de cáncer invasor de colon y recto; histológicamente, son de tipo velloso, tubular o túbulovelloso. El riesgo de malignización aumenta en función del tamaño del pólipo y la extensión del componente velloso.

Clínica
La mayoría de los pólipos colónicos son asintomáticos. Cuando causan síntomas, por lo general se manifiestan por hemorragia digestiva baja (HDB), que puede variar desde el sangrado inaparente –como el que detecta el análisis de de sangre oculta–, o la aparición de anemia ferropénica, hasta la proctorragia franca. Los pólipos pocas veces causan una HDB importante. Algunos pólipos rectales en localizaciones bajas pueden provocar la salida de moco por el recto. La mayoría de los pólipos no se pueden detectar mediante el examen físico, pero algunos pólipos rectales de localización baja pueden descubrirse al realizar un tacto rectal.

Hay pacientes asintomáticos que presentan un alto riesgo. Son los que tienen antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal, los pacientes con colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, o algún síndrome de poliposis familiar (poliposis adenomatosa familiar [PAF] y cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis previa.

Métodos de diagnóstico
Existen distintos métodos accesibles para la detección de los pólipos colónicos. Entre ellos, el análisis de sangre oculta en materia fecal, la rectosigmoidoscopia, la colonoscopia, y la combinación del enema opaco o baritado (colon por enema) y la rectosigmoidoscopia. El estudio de sangre oculta en materia fecal es un examen sencillo, no invasivo, efectuado por la mayoría de los médicos de atención primaria. Distintos estudios indican que este análisis, realizado a intervalos anuales, especialmente si se lo combina con rectosigmoidoscopia, puede reducir la mortalidad del carcinoma colorrectal Los estudios de seguimiento adecuados, por lo general la colonoscopia, son obligatorios en los pacientes con resultados positivos. La colonoscopia se acepta actualmente como el método más exacto de detección de pólipos colónicos. La colonoscopia también permite la extirpación simultánea de la mayoría de las lesiones.

Sin embargo, la colonoscopia es, sin duda, nuestra herramienta diagnóstica más invasiva y costosa. Pese a ello, se está convirtiendo rápidamente en el método más común para pesquisar pólipos y cáncer de colon. Las recomendaciones actuales para los pacientes que no son de alto riesgo (sin antecedentes familiares) es iniciar la colonoscopia de rutina a la edad de 50 años. Dado que la mayoría de los pólipos de colon con importancia clínica se localizan distalmente al ángulo esplénico, la fibrorrectosigmoidoscopia (flexible) puede ser una alternativa razonable de la colonoscopia.

No obstante, las lesiones situadas en el colon derecho pueden no ser diagnosticadas, y aquellos pacientes en quienes se halló un pólipo en la fibrorrectosigmoidoscopia con endoscopio flexible tendrán entonces que realizar una colonoscopia completa, y se los habrá tenido que someter a ambos estudios. La combinación del colon por enema con técnica de doble contraste y rectosigmoidoscopia es mejor aceptada por algunos pacientes, más económica y más segura que la colonoscopia diagnóstica de rutina, pero obliga a muchos pacientes a un segundo procedimiento para poder efectuar la intervención terapéutica. La incidencia de hemorragia importante y perforación es inferior a 1% para la colonoscopia, a diferencia de 0,01% para el estudio del colon con enema de bario. La colonoscopia virtual, si bien es aparentemente efectiva para detectar pólipos, todavía no se la considera lista para su uso clínico de rutina. Los estudios genéticos efectuados sobre materia fecal también pueden detectar pólipos y cáncer de colon en forma no invasiva, pero deberán perfeccionarse mucho más antes de que se los pueda aplicar a la práctica clínica de rutina.

Tratamiento de los pólipos de colon
Los pacientes que van a someterse al tratamiento de los pólipos de colon deben realizar una limpieza mecánica del intestino antes de la colonoscopia. La mayoría de los pólipos pueden extirparse durante la colonoscopia mediante técnicas que aplican electrocauterio. La extirpación quirúrgica se indica solamente cuanto un endoscopista experimentado no puede extirpar completamente un pólipo en forma segura. A fin de minimizar el peligro de transformación maligna futura, los pólipos deben ser extirpados o destruidos completamente. Si bien es deseable extirpar todo el pólipo, los pólipos pequeños (de 0,5 cm o menores) pueden tratarse mediante biopsia y fulguración. La mayoría de los pólipos pediculados son candidatos a la polipectomía con asa de electrocauterio.

Los pólipos sésiles de más de 2 cm, por lo general, contienen un componente de adenoma velloso, un potencial más alto de transformación maligna, y tienden a recidivar después de la polipectomía endoscópica. Si no es posible efectuar una resección completa o segura por razones técnicas, se debe obtener una biopsia de la lesión y derivar al paciente para tratamiento quirúrgico primario. Cuando la lesión puede removerse durante la colonoscopia, hace falta realizar endoscopías de seguimiento cada 3 a 6 meses para confirmar que la resección fue completa. El tejido adenomatoso residual descubierto en una colonoscopia de control deberá extirparse durante una nueva colonoscopia de confirmación, 3 meses más tarde. La resección quirúrgica se indica para el tejido residual anormal en el sitio de la polipectomía, tras dos o tres intentos fallidos de extirparlo endoscópicamente.

El pólipo extirpado se estudia anatomopatológicamente en su totalidad. Histológicamente, los pólipos adenomatosos pueden mostrar un adenoma benigno (tubular, túbulovelloso o velloso), carcinoma in situ, o cáncer invasor. La extirpación por vía endoscópica es el tratamiento definitivo de los pólipos adenomatosos benignos o en los pacientes hospitalizados que presentan pólipos con carcinoma in situ. En caso de pólipos pediculados con carcinoma invasor, la extirpación endoscópica es el tratamiento adecuado si hay al mismo tiempo indicadores de un pronóstico favorable, como extirpación completa, ausencia de invasión linfática o vascular, márgenes libres y tumor diferenciado en la histología. Es obligatorio realizar un examen de seguimiento al cabo de tres meses para confirmar la presencia o la ausencia de enfermedad residual o de recidiva. Aquel paciente con lesiones que no reúnan estos criterios deberá someterse a la resección programada del segmento colónico o rectal comprometido. Los métodos de estadificación adicional, como TAC, ecoendoscopía o RM endorrectal pueden ser útiles.

Control de los pacientes después de la polipectomía
Al efectuar la polipectomía deberá examinarse todo el colon; de esta manera podrá detectarse y extirparse cualquier lesión sincrónica. Aproximadamente, 50% de los pacientes tendrán un segundo pólipo adenomatoso al efectuar la primera colonoscopia, mientras que 20 a 50% de los pacientes presentarán pólipos metacrónicos dentro de los primeros cinco años de la primera polipectomía. Si la colonoscopia de seguimiento confirma que no hay pólipos residuales, el estudio endoscópico debería repetirse al cabo de tres años y después, cada cinco años. Los pacientes a quienes se les extirpó completamente un adenoma tubular solitario de menos de 1 cm deberán someterse a una colonoscopia de control cinco años después de la polipectomía. Sin embargo, se han propuesto intervalos más prolongados entre las endoscopías de control. En el futuro, los nuevos descubrimientos pueden señalar el intervalo que corresponde a estos pacientes.

Complicaciones de la polipectomía endoscópica
La polipectomía endoscópica tiene una incidencia general de complicaciones de 1 a 2%, y la hemorragia es la complicación más común. Otras complicaciones son la perforación intestinal libre en cavidad, la microperforación, la quemadura transmural con el electrocauterio, la neumatosis cistoide (quística) intestinal, el desgarro de la cápsula esplénica y la avulsión de vasos sanguíneos mesentéricos. Muchas de estas complicaciones pueden tratarse convenientemente, pero la peritonitis o una hemorragia que no cesa requieren efectuar una laparotomía de urgencia.

Tratamiento quirúrgico de los pólipos de colon
Un pólipo colónico que endoscópicamente se considera irresecable obliga a efectuar una resección colónica. Es fundamental conocer su localización antes de la operación. Las lesiones pueden ser marcadas (tatuadas) endoscópicamente antes de la cirugía para ayudar a localizarlas. Puede hacer falta una colonoscopia intraoperatoria si la lesión no puede identificarse fácilmente. La muestra debe abrirse en el momento de la cirugía para confirmar que se ha resecado la lesión sospechosa. Dado que la cirugía se reserva exclusivamente para aquellos pólipos que se consideran irresecables endoscópicamente, se los debe tener como pólipos altamente sospechosos de contener una neoplasia invasora. Por consiguiente, la cirugía, ya sea laparoscópica o abierta, debe atenerse a los principios de la cirugía colorrectal oncológica.

El tratamiento quirúrgico eficaz de los pólipos rectales requeriría desde la extirpación de todo el espesor, en el caso de lesiones de tamaño moderado, hasta una mucosectomía amplia para las lesiones más voluminosas. Estas técnicas pueden ahorrar a los pacientes la alta morbilidad de una proctocolectomía. Para aquellos pacientes con pólipos endoscópicamente irresecables del recto superior, la microcirugía transanal endoscópica (TEM, por sus siglas en inglés) puede ser la alternativa, pero hace falta ser un especialista en ella.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar operaciones de colon
La calificación de la aptitud de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico debería estar basada en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar colonoscopias y colectomías los cirujanos que, como mínimo, han obtenido o son candidatos a obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de colon. Es fundamental evaluar el nivel de entrenamiento que se tiene en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva de colon.

Bibliografía sugerida

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Tomlinson I, Ilyas M, Johnson V, et al A comparison of the genetic pathways involved in the pathogenesis of three types of colorectal cancer. J Pathol 184: 148, 1998.

Palabras clave - paciente, normas, colorrectal, colónicos, pólipos, vigilancia, control, polipectomía, colectomía, neoplasia, colonoscopia, adenoma

Borrador, enero de 1996
Revisado el 05/05/96
Revisado el 27/09/96
Aprobado por el Comité de la SSAT el 08/10/96
Revisado el 20/10/96
Revisado el 05/02/97
Revisado el 08/05/97
Revisado el 11/05/97
Revisado el 21/08/97
Revisado el 28/09/99
Revisado el 01/11/99
Corrección de pruebas, el 08/01/00
Revisado el 12/10/04
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT el 14/5/2005

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.