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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento de los Pólipos y Adenomas de Colon

Generalidades
Los pólipos de colon son lesiones mucosas que se proyectan hacia la luz intestinal. Según estudios efectuados en autopsias, más de 30% de las personas mayores de 60 años de edad tienen pólipos en el colon. Alrededor de 70 a 80% de los pólipos extirpados son adenomatosos. Las lesiones adenomatosas guardan una relación muy bien comprobada con el carcinoma colorrectal. Esta progresión de adenoma a carcinoma constituye un importante problema de salud pública, ya que el carcinoma colorrectal ocupa el segundo lugar entre las causas de muerte atribuibles al cáncer en los Estados Unidos. Por lo tanto, el manejo adecuado de los pólipos de colon puede reducir el riesgo de morir de un carcinoma colorrectal.

Tipos de pólipos
Existen cuatro tipos histológicos de pólipos colónicos: adenomatoso, hiperplásico, hamartomatoso e inflamatorio. Además de estos rasgos histológicos, los pólipos, por lo general, son descriptos como sésiles (aplanados) o pedunculados (con pedículo). Los pólipos inflamatorios y los hiperplásicos pequeños no tienen potencial maligno, y por lo tanto, no requieren otras medidas adicionales ni modifican los intervalos para efectuar estudios de vigilancia. En tanto que la mayoría de los pólipos hamartomatosos carecen de potencial maligno, los que se asocian con el síndrome de Peutz-Jeghers y la poliposis juvenil sí exponen al peligro de transformación maligna, y por lo tanto, exigen una conducta más activa y un control más estricto. Los pólipos adenomatosos se consideran precursores de cáncer invasor de colon y recto; histológicamente, son de tipo velloso, tubular o túbulovelloso. El riesgo de malignización aumenta en función del tamaño del pólipo y la extensión del componente velloso.

Clínica
La mayoría de los pólipos colónicos son asintomáticos. Cuando causan síntomas, por lo general se manifiestan por hemorragia digestiva baja (HDB), que puede variar desde el sangrado inaparente –como el que detecta el análisis de de sangre oculta–, o la aparición de anemia ferropénica, hasta la proctorragia franca. Los pólipos pocas veces causan una HDB importante. Algunos pólipos rectales en localizaciones bajas pueden provocar la salida de moco por el recto. La mayoría de los pólipos no se pueden detectar mediante el examen físico, pero algunos pólipos rectales de localización baja pueden descubrirse al realizar un tacto rectal.

Hay pacientes asintomáticos que presentan un alto riesgo. Son los que tienen antecedentes familiares de pólipos o cáncer colorrectal, los pacientes con colitis ulcerosa, Enfermedad de Crohn, o algún síndrome de poliposis familiar (poliposis adenomatosa familiar [PAF] y cáncer colorrectal hereditario no asociado a poliposis previa.

Métodos de diagnóstico
Se cuenta con varios métodos para pesquisar pólipos en el colon, entre los que se mencionan: rectosigmoidoscopia cada 5 años, videocolonoscopia cada 10 años, enema de bario con doble contraste cada 5 años, colonografía por tomografía computarizada cada 5 años y colonoscopia virtual. Algunos estudios sugieren que la pesquisa anual de sangre oculta en materia fecal altamente sensible (con guayaco), en especial si se la asociada con rectosigmoidoscopia, logra disminuir las tasas de mortalidad atribuibles al cáncer colorrectal. Si los estudios arrojan resultados positivos obligan a efectuar el seguimiento apropiado, corrientemente mediante videocolonoscopia. Se puede considerar a la endoscopía el método más preciso para la detección de pólipos colónicos, además, permite extirpar la mayor parte de las lesiones simultáneamente.

Dicho esto, téngase en cuenta que la videocolonoscopia (VCC) es la herramienta diagnóstica más invasiva y costosa entre las mencionadas. Pese a ello, en poco tiempo se ha convertido en el método más corriente para la pesquisa de pólipos y cáncer de colon. Las pautas que actualmente se aplican a los pacientes sin alto riesgo (antecedentes familiares negativos) recomiendan iniciar la detección con VCC a partir de los cincuenta años y repetir la misma cada 10 años. Teniendo en cuenta que la más alta proporción de los pólipos clínicamente importantes crecen distalmente al ángulo esplénico del colon, una alternativa lógica de la VCC sería la rectosigmoidoscopia flexible cada 5 años.

Pese a ello, hay que señalar que las lesiones en el hemicolon derecho pueden no ser diagnosticadas, y si se descubre un pólipo en la rectosigmoidoscopia flexible es forzoso realizar una VCC de todo el marco colónico, por lo que el paciente se verá sometido a ambos estudios. La combinación del enema de bario con doble contraste y la rectosigmoidoscopia tiene mayor aceptación por parte algunos pacientes, además de ser menos costosa y más segura que la VCC diagnóstica de rutina, pero un número importante de pacientes necesita un segundo procedimiento para poder tratarlos. La tasa de hemorragia copiosa y de perforación se mantiene por debajo de 1% para la VCC, frente a 0,01% del colon por enema. La colonografía por TC y la colonoscopia virtual, si bien parecen ser eficaces para detectar pólipos mayores de 5mm, aún se necesita la VCC tradicional a fin de efectuar biopsias y polipectomías. Hasta el presente, no está demostrado que aquellas técnicas sean recomendables como metodología de rutina para la pesquisa. Los exámenes genéticos practicados en materia fecal están al alcance como método de pesquisa no invasiva del cáncer de color, pero queda por determinar la frecuencia con que sería pertinente realizarlas.

Tratamiento de los pólipos de colon
Los pólipos sésiles que miden más de 2 cm comúnmente exhiben componentes de adenoma velloso y tienen mayor tendencia a la transformación maligna y a la recurrencia después de la polipectomía endoscópica. Si la extirpación endoscópica no puede ser completa o segura a causa de dificultades técnicas habrá que biopsiar la lesión y derivar el paciente a cirugía como tratamiento primario. Si se logra extirpar la lesión endoscópicamente por fragmentación, deberán programarse endoscopías de control a intervalos de 3 a 6 meses, a fin de cerciorarse de que la extirpación ha sido completa. Si la VCC de control descubre tejido adenomatoso remanente, se lo reseca, y al cabo de tres meses se repite la endoscopia para confirmar el buen resultado. Se aconseja la cirugía cuando persiste tejido anormal no resecado en el sitio de la polipectomía después de dos o tres intentos endoscópicos infructuosos.

Se hará el estudio anátomo-patológico exhaustivo del pólipo extirpado. La histología de los pólipos adenomatosos puede mostrar adenoma benigno (tubular, túbulo-velloso o velloso), carcinoma in situ o cáncer invasor. La extirpación endoscópica por VCC es el tratamiento definitivo de los pólipos adenomatosos benignos o con carcinoma in situ. Si hay invasión del pedículo en los pólipos pedunculados, corresponde efectuar la extirpación endoscópica si coexisten todos los indicadores pronósticos favorables que se mencionan a continuación: extirpación completa, ausencia de invasión vascular y linfática, márgenes libres (?2 mm) y celularidad bien diferenciada. Es aconsejable verificar a los tres meses si quedó o no tejido residual o si hay recidiva. En todos los casos en que las lesiones no cumplan estos requisitos se programará la resección quirúrgica del segmento rectocolónico comprometido. Un recurso útil son los procedimientos de estadificación complementarios como la TC, el ultrasonido y la RM pelviana.

Estudios de vigilancia después de la polipectomía
En el momento de realizar la polipectomía es indispensable revisar todo el colon, a fin de no pasar por alto ninguna lesión sincrónica que sea pasible de ser detectada y extraída. Cerca de 50% de los pacientes albergan un segundo pólipo adenomatoso en el momento de la primera VCC, en tanto que en 20 a 50% de los pacientes se descubren pólipos metacrónicos dentro de los primeros 5 años de la primera VCC. Si la VCC de control confirma que no quedan pólipos, el estudio se repetirá cada 5 años. Si se extirpó completamente un adenoma tubular de menos de 1 cm, la VCC de vigilancia se hace a los 5 a 10 años del procedimiento inicial. Cuando los pacientes albergan entre 3 y 10 adenomas tubulares pequeños tendrán que someterse a una VCC de control al cabo de 3 años, y si presentaron inicialmente más de 10 adenomas tubulares el lapso deber ser menor de tres años. Se recomiendan estudios de vigilancia cada 3 años ante la presencia de uno o más adenomas tubulares ? 1cm, un adenoma velloso o más o un adenoma con displasia de alto grado. Los adenomas en (dientes de) serrucho comúnmente reciben el mismo tratamiento que los adenomas.

Complicaciones de la polipectomía endoscópica
La polipectomía endoscópica tiene una incidencia general de complicaciones de 1 a 2%, y la hemorragia es la complicación más común. Otras complicaciones son la perforación intestinal libre en cavidad, la microperforación, la quemadura transmural con el electrocauterio, la neumatosis cistoide (quística) intestinal, el desgarro de la cápsula esplénica y la avulsión de vasos sanguíneos mesentéricos. Muchas de estas complicaciones pueden tratarse convenientemente, pero la peritonitis o una hemorragia que no cesa requieren efectuar una laparotomía de urgencia.

Tratamiento quirúrgico de los pólipos de colon
Si el pólipo colónico es irresecable endoscópicamente, hay que recurrir a la resección colónica. Para ello es de vital importancia localizar con precisión el sitio en que asienta la lesión, antes de la cirugía. Se puede hacer el tatuaje prequirúrgico endoscópico de las lesiones para hallarla con más facilidad. La VCC intraoperatoria a veces es indispensable cuando no se logra encontrar la lesión. La pieza se secciona en el acto para comprobar que se ha extirpado la lesión sospechosa. Teniendo en cuenta que la cirugía se reserva únicamente para los pólipos que son irresecables por vía endoscópica, dichos pólipos presentan una altísima posibilidad de albergar cáncer invasor. En consecuencia, la cirugía, ya sea laparoscópica o a cielo abierto, se regirá por los principios de la cirugía oncológica que valen para el cáncer de colon.

El tratamiento quirúrgico eficaz de los pólipos rectales podría hacer necesarias la mucosectomía o la resección de todo el espesor en función del volumen de la lesión y el grado de sospecha de adenocarcinoma invasor. Esta modalidad puede ahorrar la tremenda morbilidad inherente a la protectomía. En aquellos casos de pólipos del recto superior irresecables por vía endoscópica puede ofrecerse la opción de la microcirugía transanal endoscópica (TEM, por sus siglas en inglés), pero que requiere particular pericia para realizarla.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar operaciones de colon
La calificación de la aptitud de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico debería estar basada en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar colonoscopias y colectomías los cirujanos que, como mínimo, han obtenido o son candidatos a obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de colon. Es fundamental evaluar el nivel de entrenamiento que se tiene en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva de colon.

Bibliografía sugerida

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  • Debinski HS, Love S Spigelman AD et al, Colorectal polyp counts and cancer risk in familial adenomatous polyposis. Gastroenterology 110: 1028,1996.
  • DeMeester, S and Choti, MA. “Colorectal Polyps” in Current Surgical Therapy. Cameron, JL, Editores. Séptima edición, pág. 255, 2001.
  • Tomlinson I, Ilyas M, Johnson V, et al A comparison of the genetic pathways involved in the pathogenesis of three types of colorectal cancer. J Pathol 184: 148, 1998.

Palabras clave - paciente, normas, colorrectal, colónicos, pólipos, vigilancia, control, polipectomía, colectomía, neoplasia, colonoscopia, adenoma

Borrador, enero de 1996
Revisado el 05/05/96
Revisado el 27/09/96
Aprobado por el Comité de la SSAT el 08/10/96
Revisado el 20/10/96
Revisado el 05/02/97
Revisado el 08/05/97
Revisado el 11/05/97
Revisado el 21/08/97
Revisado el 28/09/99
Revisado el 01/11/99
Corrección de pruebas, el 08/01/00
Revisado el 12/10/04
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT el 14/5/2005
Revisado y aprobado por el Comité de la SSAT el 11/22/2013

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Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.

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