Tratamiento De Los Procesos De Perineal Suppurative
Introducción
Los procesos de Suppurative en el perinéo y los alrededores pueden ser una situación espantosa, si no peligrosa para
los pacientes y un desafío para sus médicos. Los abscesos, las fístulas y las condiciones inflamatorias crónicas tales como quistes pilonidal,
el suppurativa del hidradenitis y el ani del pruritis son los más comunes de estos maladies y serán tratados en estas pautas.
Presentación Clínica
La mayoría de las infecciones anorectal originan en el área glandular crypto situada en el canal anal en el nivel de la línea dentate.
Los abscesos dentro de estas glándulas pueden entonces penetrar la esfinge y la pista circundantes en una variedad de direcciones.
Esto conduce a abscesos más grandes dentro de los espacios perianal, intersphincteric, ischiorectal, y del supralevator. Un número pequeño
de abscesos anorectal tiene una etiología glandular no-non-crypto tal como enfermedad de Crohn, infección anormal (e.g., tuberculosis,
venereum del lymphogranuloma), malignancy, o trauma. Particularmente los organismos virulentos, la deficiencia inmunológica en el paciente
(e.g., diabetes mal controlada, VIH), o el marcar con una cicatriz localizado de operaciones anteriores pueden hacer la diagnosis más desafiadora.
La fiebre, los rigores, y el choque pueden ocurrir antes de resultados localizados más sutiles. El dolor y la hinchazón son las quejas más frecuentes.
La descarga y las fiebres que sangra, purulenta pueden también estar presentes. Un absceso perianal es generalmente evidente en el borde anal.
Un proceso inflamatorio en los tejidos finos suaves de la nalga más indique comúnmente un absceso perirectal. El dolor y la disuria pélvicos pueden
anunciar un absceso del supralevator. La mayoría de pacientes con a fi'stula-en-ano tiene una historia del desarrollo del absceso con drenaje, dolor y
posiblemente sangrar persistentes. La abertura externa en la piel es evidente y el examen rectal digital, anoscopy o proctoscopy puede revelar un área
endurecida en el canal anal que corresponde a la abertura interna. Las fístulas se categorizan según su relación con el complejo externo de la esfinge.
La mayoría de estas fístulas es intersphincteric y cerca de un cuarto es transphincteric. Si hay alguna suspicacia de una enfermedad subyacente tal
como Crohn?s o supresión inmune, esto se debe evaluar a fondo antes del tratamiento formal de la fístula. Los quistes de Pilonidal presentan inicialmente
como un absceso y/o celulitis en el área sacrococcygeal. El drenaje espontáneo ocurre a menudo seguido por drenaje crónico de los sinos secundarios.
Algunos de éstos pueden seguir hacia el anus, potencialmente siendo confundido con a fi'stula-en-ano o suppurativa del hidradenitis. El último es una
enfermedad suppurative crónica de las glándulas epidérmicas del sudor del apocrine. Por lo tanto, puede ocurrir en la región de perineal/perianal, en el
área areolar de los pechos y absolutamente con frecuencia en los axillae. Se ve en las segundas a cuartas décadas de la vida y se piensa lo más
comúnmente posible para ser influenciado hormonal.
En ani primario del pruritis, la función deteriorada de la esfinge predispone esta área a la humedad y a los elementos fecales inflamatorios de los elementos dietéticos tales como caffeinated y de los productos dietéticos ácidos. El limpiamiento excesivo o la higiene pobre también iniciará un proceso irritante. Intertrigo, una infección bacteriana mezclada asociada a obesidad, puede también estar implicado. Pinworms se debe considerar en niños y adultos expuestos. Las vulvas de Pruritis, resultando de incontinence urinario o de descarga vaginal pueden separarse a la región perianal, y las infecciones micóticas se deben también considerar en la diagnosis diferenciada.
Tratamiento
El dolor de Anorectal que previene una examinación digital hace necesario una examinación bajo anestesia.
La aspiración de la aguja puede demostrar una colección del pus que es accesible al drenaje percutaneous.
Como con cualquier absceso, la incisión y el drenaje es la forma definitiva de terapia. Los antibióticos se deben también considerar cuando
hay celulitis significativa que rodea el absceso o cuando es el paciente immunocompromised o tienen patología valvular cardiaca.
Los abscesos perianal e ischiorectal se pueden drenar generalmente usando anestesia local si han seguido al área subcutánea.
Una incisión del cruciate o una supresión elíptica de la piel que cubre el área del fluctuance se recomienda para evitar el encierro prematuro
del sitio del drenaje durante el período de la resolución. La incisión quirúrgica debe estar como cerca del borde anal como sea posible, para reducir
al mínimo la longitud de una zona fistulous potencial. Si la cavidad del absceso es grande, y el procedimiento se está realizando bajo anestesia general,
la exploración digital se debe realizar para romper para arriba cualquier loculations. El embalaje de la herida es solamente necesario para el hemostasis inicial.
Drenaje adecuado, seguido por los baños frecuentes de sitz/tub, especialmente después de movimientos de intestino, reducirá el riesgo de la infección y
de la repetición continuadas. Si hay crepitus palpable, una mancha del gramo del tissue/fluid puede ser provechosa en identificar clostridia.
Las metas operativas establecidas para una fístula anal son abrir la zona y quitar la guarnición epitelial por curetaje, electrocautery, el etc. Ha habido un cierto éxito en el uso del pegamento del fibrin para estas fístulas. Varios métodos de determinar la configuración de una zona fistulous son posibles. Cualquier resistencia al paso de una punta de prueba se debe evitar para prevenir la creación de pasos falsos. Si la abertura interna no es evidente, la inyección del tinte del azul de metileno, de la leche o del peróxido de hidrógeno diluída en la abertura externa con un angiocatheter puede facilitar la visualización. El unroofing juicioso de la zona observable puede también permitir un reconocimiento mejor de la zona entera. El ultrasonido y el fistulography transporte-anales pre operativos son modalidades de diagnóstico útiles de ser considerado. Si poco o nada de músculo externo de la esfinge está implicado, la abertura y la piel externas que cubren la zona pueden ser suprimidas. Cuando es mayor que la mitad del músculo externo de la esfinge está implicado, o en el paciente donde está la integridad de la esfinge ya en el riesgo, un seton puede ser aplicado. En este ajuste, después de la piel y de la esfinge interna implicada se abren, una tira del material se inserta alrededor del componente externo sobrepuesto de la esfinge y se ata comodamente. Setons se puede formar de las suturas, de los lazos del recipiente o de los drenes de seda de Penrose. Durante los 1-2 meses que siguen la operación, el seton erosionará en el músculo y causará una respuesta inflamatoria, que previene la contracción significativa de los extremos de la esfinge. O el seton erosionará totalmente a través, o la cantidad más pequeña restante de esfinge externa puede entonces estar transected. Un más nuevo alternativa, después del período de la estabilización del seton, es la instilación del pegamento del fibrin en la zona después de que la abertura interna esté cerrada con una sutura. El tratamiento en la fase aguda de un cyst/abscess pilonidal implica la incisión y el drenaje simples. Se utilizan los antibióticos si hay celulitis significativa. Cualquier septations debe también ser interrumpido. Porque el pelo y la materia de partículas se encuentran a menudo dentro del cavity/sinuses, el uso de la crema depilatoria se debe considerar para bajar el riesgo de la repetición. El desarrollo de sinos crónicos requerirá la intervención operativa adicional para el retiro.
Para el suppurativa del hidradenitis, a menos que haya los abscesos que necesitan drenaje operativo, la terapia sintomática local y antibióticos para la celulitis es inicialmente adecuada. Desafortunadamente, la cronicidad es común y el drenaje y el dolor pueden ser debilitantes. Porque la etiología implica las glándulas epidérmicas del sudor, el único tratamiento definitivo es la supresión del tejido fino implicado. La herida curativa por la intención secundaria se elige con frecuencia, pero las áreas muy grandes pueden necesitar cobertura con transferencias circundantes del tejido fino. Para optimizar curativo de los encierros complicados de la herida, una operación del intestino grueso que divierte temporal debe ser considerada.
Con el ani del pruritis, la educación, el reaseguro pacientes y cierran carta recordativa son imprescindible. La meta es lograr la piel limpia, seca, intacta. El limpiamiento overzealous, el rasguño y los papeles de tocador coloreados o perfumados deben ser evitados. El ani secundario del pruritis puede resultar de la patología anatómica del anorectum tal como fístulas, grietas y hemorrhoids. Los procesos, el daños de la radiación y los neoplasmas infecciosos pueden también ser responsables.
Riesgos
El efecto potencial sobre continence es una consideración importante en el tratamiento de cualquier condición
suppurative anorectal. La incisión y el drenaje se deben terminar con como poca implicación de los musculatures de la esfinge como sea posible.
Los riesgos del incontinence fecal y de la repetición posible del proceso suppurative se deben discutir con el paciente antes de cualquier intervención
operativa en el anorectum.
Debido a el riesgo significativo para la morbosidad crónica que sigue un fistulotomy anal en pacientes con la enfermedad de Crohn?s, la observación solamente se debe considerar siempre con las fístulas asintomáticas. Un alternativa del interventional es colocación de un seton para controlar el tract(s) y para prevenir la formación del absceso. Al tratar hidradenits crónicos, como con cualquier lesión no-curativa, un proceso malo se debe eliminar por biopsia.
Los esteroides tópicos comprometen resistencia normal de la piel al trauma y a la infección. Mientras que los agentes anestésicos tópicos proporcionan comodidad temporal, están sensibilizando y pueden a menudo empeorar la irritación y la inflamación. El ani de Pruritis es generalmente simétrico alrededor del anus. Las lesiones persistentes, unilaterales deben siempre ser regla-hacia fuera hecha una biopsia al proceso malo.
Calificaciones Para Realizar Cirugía En Procesos De Perineal Suppurative
Las calificaciones de un cirujano para realizar cualquier procedimiento operativo se deben basar en la educación, el entrenamiento,
la experiencia y resultados. En un mínimo, el tratamiento quirúrgico de procesos suppurative perineal se debe realizar por los cirujanos que son
certificados o elegibles para la certificación del tablero americano de la cirugía, del tablero americano de la cirugía de Colorectal, de la universidad
real de médicos y de los cirujanos de Canadá, o su equivalente.
Lecturas sugeridas
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for the Colon, Rectum and Anus. St. Louis, Quality Medical Publishing, Inc., 1992:281-300.
Friend WG. Pruritus Ani. In Fazio V (ed): Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Toronto, BC Decker Inc., 1990:42-45.
Palabras claves - Absceso perianal, absceso perirectal, fi'stula-en-ano, enfermedad de Crohn?s, absceso anorectal, suppurativa del hidradenitis
Tablero De Febrero Aprobado El 21 De 2004
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
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