Tratamiento de las Infecciones Supurativas de Periné
Introducción
El diagnóstico y el tratamiento de las infecciones supurativas de periné y regiones vecinas pueden resultar un desafío. Las infecciones más comunes sobre las que tratará esta guía son los abscesos, las fístulas, los quistes pilonidales abscedados, la hidradenitis supurada y las enfermedades de transmisión sexual.
Presentación Clínica
La mayoría de las infecciones anorrectales se origina en las glándulas de las criptas del canal anal a la altura de la línea pectínea. La obstrucción criptoglandular puede causar cuatro tipos de abscesos: perianal, isquiorrectal, interesfinteriano y supraelevador o pelvirrectal, clasificados según su relación anatómica con el complejo muscular del esfínter externo. Una pequeña proporción de los abscesos rectoanales se origina fuera de las criptas, como en la enfermedad de Crohn, las infecciones atípicas (tuberculosis, linfogranuloma venéreo), cáncer o trauma. Últimamente, el estafilococo meticilinorresistente (MR) de la comunidad aparece con frecuencia creciente en los cultivos de abscesos perianales. Los abscesos causados por estafilococo MR no estarían vinculados con patología de las criptas sino que surgirían primariamente de infecciones de la piel como hidradenitis. Los organismos especialmente virulentos, las deficiencias inmunitarias (como diabetes mal controlada, infección por el VIH, obesidad) o los procesos cicatrizales locales de cirugías previas pueden complicar el diagnóstico. Pueden presentarse fiebre, temblores y choque antes que otros signos localizados más sutiles. El dolor y la hinchazón son los síntomas más comunes; también puede haber sangrado, supuración y accesos febriles. La demora del diagnóstico y el tratamiento puede llevar a la gangrena local en estos pacientes atípicos. El pronóstico alejado de los pacientes que evolucionan hasta la Gangrena de Fournier (infección por flora mixta y márgenes necróticos) es malo.
El absceso perianal por lo común se ve en el margen anal, y el paciente se queja de dolor agudo perianal. Los procesos inflamatorios de tejidos blandos en la superficie interna de la nalga más probablemente indican un absceso perirrectal o isquiorrectal. Estos abscesos se forman más lentamente (en ocasiones a lo largo de varios días). También los signos cutáneos pueden demorar en aparecer. El dolor pelviano y la disuria pueden anunciar un absceso pelvirrectal. El dolor pelviano o rectal continuo que se exacerba con la defecación, pero que no se acompaña de ningún signo exterior, es más característico de las infecciones interesfinterianas propagadas cranealmente a la línea dentada, en el espacio comprendido entre las fibras circulares del esfínter interno y las fibras musculares longitudinales de la pared rectal.
La cronificación de la infección criptoglandular termina en la fístula anal. La mayoría de los pacientes con fístulas anales tienen el antecedente de algún absceso previo con supuración persistente, dolor y posiblemente sangrado. Se puede ver el orificio externo en la piel, y el tacto rectal, la anoscopia o la proctoscopia pueden poner de manifiesto una zona indurada en el canal anal que corresponde al orificio interno.
Si se sospecha alguna enfermedad subyacente, como Crohn o inmunosupresión, se realizarán estudios diagnósticos adicionales antes de comenzar el tratamiento de la fístula. También se considerarán estudios complementarios por imágenes en las infecciones perirrectales más complejas (véase más adelante). La clasificación de la fístula depende del compromiso del esfínter por el tracto fistuloso, lo cual, a su vez, determinará la elección del tratamiento; en consecuencia, es muy importante demarcar bien el trayecto fistuloso.
El quiste dermoideo sacrococcígeo o pilonidal suele presentarse como absceso, celulitis o ambos en el área sacrococcígea. Es dos veces más frecuente en el hombre y aparece a una media de edad de 21 años en el hombre y de 19 en la mujer. Las personas que lo padecen suelen ser más hirsutas. A menudo aparece drenaje espontáneo por la parte más abultada del absceso, fuera de la línea media, seguido de supuración crónica por los tractos secundarios. Algunos de estos trayectos pueden labrarse paso hacia el ano, pudiéndoselos confundir con fístula anal o con hidradenitis supurativa.
La hidradenitis supurativa es causada por la infección de glándulas sudoríparas apocrinas ocluidas. Por consiguiente, puede aparecer en la región perineal y perianal, en la zona areolar de las mamas y con gran frecuencia en las axilas Se la ve más comúnmente de la segunda a la cuarta décadas de la vida y se cree que es sensible a la influencia hormonal, afectando a la mujer tres veces más que al hombre.
Estudios diagnósticos
Así como la anamnesis y el examen físico son suficientes para diagnosticar la mayoría de los abscesos y fístulas simples, para los procesos más complejos pueden ser útiles los estudios complementarios por imágenes, como la ecografía transrectal, la TC o la RM. Las indicaciones de estos estudios incluyen el antecedente de enfermedad de Crohn, cáncer de recto, irradiación pelviana, fístulas complicadas rebeldes al tratamiento primario, infecciones perirrectales recurrentes, diabetes, inmunosupresión y neutropenia. También se pensará en efectuar TC o RM cuando se sospecha un absceso supraelevador o abdominopelviano ante los signos y síntomas de dolor infraumbilical o pelviano, tenesmo o salida de pus por el recto. También pueden ser útiles las imágenes para los abscesos en herradura en que una glándula infectada de la línea media posterior puede estar evacuándose hacia los espacios intercomunicados que rodean el canal anal y el recto (espacio retroanal superficial, retrorrectal, pelvirrectal y fosas isquiorrectales derecha e izquierda). Esta información puede ayudar al cirujano a efectuar el drenaje del espacio correcto en el quirófano. El absceso en herradura es el origen más común de la gangrena de Fournier vinculada a las infecciones anales purulentas, porque es el más difícil de detectar y tratar en forma completa.
Tratamiento
El dolor rectoanal que impide hacer el tacto rectal, en ausencia de fisura anal o trombosis hemorroidaria evidentes, exige efectuar examen bajo anestesia, estudios por imágenes adecuados, o ambas cosas. La aspiración con aguja puede detectar una colección de pus accesible al drenaje percutáneo. El tratamiento de elección, como en todo absceso, es la incisión y el drenaje. Debe pensarse en hospitalizar al paciente para administrar antibióticos intravenosos cuando presenta celulitis importante periabsceso, inmunodepresión o enfermedad de las válvulas cardiacas.
Los abscesos perianales e isquiorrectales por lo general pueden evacuarse bajo anestesia local si ya han labrado un trayecto hacia el tejido subcutáneo. El abordaje quirúrgico de elección consiste en la simple incisión radiada o en cruz con la extensión necesaria para destechar la cavidad y permitir el drenaje completo del material purulento, y tan cerca del margen anal como sea posible. Esta técnica evita cicatrices antiestéticas innecesarias y hará que el trayecto fistuloso sea lo más corto posible si la enfermedad criptoglandular se hace crónica. Cuando la cavidad abscedada es amplia y el procedimiento se hace bajo anestesia general se explora digitalmente para romper cualquier tabicamiento. El taponamiento de la herida solamente hace falta para obtener la hemostasia inicial; y una sonda tipo Petzer (hongo) puede mantener la cavidad drenada hasta que la infección ceda. El drenaje correcto seguido de baños de asiento o de inmersión frecuentes, especialmente después de mover el intestino, reduce el riesgo de persistencia o recurrencia de la infección. Si al tratarlo por primera vez se ve un orificio interno, se pasa una sonda para clarificar el trayecto fistuloso. Un lazada floja con tanza de silicona o hilo de seda anudados (seton guía) sirve como drenaje hasta que pueda emprenderse el tratamiento definitivo. La fistulotomía primaria solo se efectúa en las fístulas más superficiales (sin compromiso del esfínter) y debe ser realizada por un cirujano experto.
El tratamiento quirúrgico de una fístula anal crónica dependerá de que se haya demostrado claramente el trayecto fistuloso. No se forzará el pasaje de la sonda si se halla resistencia, así se evita la creación de una falsa vía. Si el orificio interno no se ve puede ser útil inyectar colorante diluido o agua oxigenada por el orificio externo mediante un catéter de hemodinamia. Asimismo, el destechamiento prudente del trayecto externo visible puede ayudar a seguir mejor todo el tracto fistuloso. El ultrasonido transanal y la fistulografía preoperatorios son herramientas diagnósticas útiles a tener en cuenta. La RM también puede delinear el trayecto fistuloso. El objetivo de la cirugía de las fístulas interesfinterianas perianales superficiales o las transesfinterianas muy superficiales son la apertura del tracto fistuloso y la eliminación del revestimiento epitelial mediante curetaje, electrocauterio, etc. Los trayectos fistulosos más complejos que comprometen buena parte del esfínter requieren otras técnicas quirúrgicas para evitar la sección del esfínter y la incontinencia consiguiente. Estas fístulas más complejas pueden tratarse con setones no cortantes, adhesivo de fibrina, ablación, colgajos rectales, tapones para fístula anal o alguna combinación de estos procedimientos.
El tratamiento del quiste pilonidal o su absceso en la etapa aguda consiste en la simple incisión y drenaje para destechar las prolongaciones laterales del absceso. Se prescribirán antibióticos solamente si hay celulitis importante. También deberán romperse los tabicamientos interiores. Como a menudo se encuentran pelos y material granuloso en la cavidad y sus recesos, deberá tenerse en cuenta el uso de cremas depilatorias para disminuir el riesgo de recidiva. La aparición de fístulas requiere nuevas intervenciones quirúrgicas para eliminarlas. Se han descrito numerosas técnicas quirúrgicas para tratar la fase crónica, como el cierre primario en contraposición con el cierre por segunda intención. Las incisiones realizadas fuera de la línea media parecen acompañarse de menor morbilidad y tasas más elevadas de curación que las realizadas en la línea media. Al efectuar el procedimiento definitivo se extirparán todas las bocas situadas en el surco interglúteo.
La hidradenitis supurativa es causada por la oclusión de los conductos apocrinos o foliculares infectados con bacterias de la piel. Estas glándulas tienden a romperse hacia glándulas o cavidades adyacentes formando abscesos subcutáneos coalescentes más grandes. A menos que exista un absceso que deba ser drenado quirúrgicamente, el tratamiento sintomático y la antibioticoterapia para la celulitis son lo indicado inicialmente. Dada la naturaleza inflamatoria crónica de esta entidad también se han aplicado otras modalidades de tratamiento médico antiinflamatorio. Los pacientes pueden responder bien a la simple incisión y drenaje, y a menudo se prefiere la curación por segunda intención. La extirpación completa de la piel afectada por el proceso suele ser indispensable para lograr la curación. El tratamiento por vacío o transferencia de tejido puede ser necesaria para lograr el cierre en estos casos extremos. A fin de optimizar el cierre de heridas complejas, especialmente perianales, puede considerarse la colostomía temporaria de desfuncionalización.
Riesgos
Las consecuencias sobre la continencia anal son una preocupación importante al tratar todo proceso supurativo rectoanal. La incisión y el drenaje deben llevarse a cabo con el menor daño posible del aparato esfinteriano. El riesgo de incontinencia y reaparición del proceso supurativo deberá discutirse con el paciente antes de realizar cualquier intervención quirúrgica anorrectal.
Las infecciones rectoanales que no mejoran con la incisión y el drenaje simples o que reúnen otros criterios descriptos más arriba, deberán evaluarse con estudios por imágenes complementarios. Los abscesos en herradura pueden requerir procedimientos suplementarios, y en la fase crónica lo mejor puede ser la derivación al especialista. Dado el elevado riesgo de morbilidad crónica después de la fistulotomía anal en los pacientes con enfermedad de Crohn se estudiará adecuadamente el recto y todo el tracto digestivo en estos pacientes. Si bien las fístulas simples del Crohn sin proctitis pueden tratarse con fistulotomía, las más complejas o las que se asocian con proctitis activa, se encararán en forma multidisciplinaria incluyendo la colocación de setones de drenaje y el tratamiento médico especializado. El cierre de los orificios internos de la fístula solo se considerará cuando la mucosa rectal no muestre signos de enfermedad activa.
Al tratar la hidradenitis crónica, como ocurre con cualquier lesión que no cura, se debe descartar cáncer mediante biopsia. Deben evitarse los corticosteroides tópicos porque debilitan la resistencia normal de la piel al trauma y la infección. Si bien los anestésicos tópicos producen alivio temporario, a menudo provocan sensibilización y pueden agravar la irritación y la inflamación. Siempre se deben tomar biopsias de las lesiones persistentes unilaterales para descartar cáncer.
Calificaciones para Realizar Cirugía en las Infecciones Supurativas de Periné
Las calificaciones de un cirujano para realizar cualquier procedimiento operativo se deben basar en la educación, el entrenamiento, la experiencia y resultados. En un mínimo, el tratamiento quirúrgico de procesos suppurative perineal se debe realizar por los cirujanos que son certificados o elegibles para la certificación del tablero americano de la cirugía, del tablero americano de la cirugía de Colorectal, de la universidad real de médicos y de los cirujanos de Canadá, o su equivalente.
Lecturas Sugeridas
Corman M. Anorectal abscess and Anal fistula. 1998. In Colon and Rectal Surgery, 4th edition. Lippincott-Raven, pub. Pp 224-271.
Gordon PH. Anorectal abscesses and fistula-in-ano. 1999. In Principles and Practice of Surgery for theColon, Rectum and Anus, 2nd edition. Gordon PH, Nivatvongs S, ed. Quality Medical Publishing, pub. Pp 241-286.
Friend WG. Pruritus Ani. In Fazio V (ed): Current Therapy in Colon and Rectal Surgery. Toronto, BC Decker Inc., 1990:42-45.
Hyder SA, Travis SP, Jewell DP, McC Mortensen NJ, George BD. Fistulating anal Crohn's disease: results of combined surgical and infliximab treatment. Dis Colon Rectum. 2006 Dec;49(12):1837-41.
Karulf R and Perry WB. Pilonidal Disease. 1998. In Fundamentals of Anorectal Surgery, 2nd edition. Beck D and Wexner S, eds. Saunders, pub. Pp. 225-232.
McCallum IJ, King PM, Bruce J. Healing by primary closure versus open healing after surgery for pilonidal sinus: systematic review and meta-analysis. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17;(4):CD006213. Review.
Mekkes JR, Bos JD. Long-term efficacy of a single course of infliximab in hidradenitis suppurativa. Br J Dermatol. 2008 Feb;158(2):370-4. Epub 2007 Nov 28.
Ortega AE, Lugo-Colon H, Diaz-Carranza A, Kaufman HS: Computed Tomography and Magnetic Resonance Imaging in Abscess and Anal Fistula. In: Pescatori M, Regadas FSP, Regadas SMM, Zbar AP (eds). Imaging Atlas of Pelvic Floor and Anorectal Diseases. 1st ed., 61-71, 2008.
Waters GS, Nelson H. Perianal Hidradenitis Suppurativa. 1998. In Fundamentals of Anorectal Surgery, 2nd edition.
Beck D and Wexner S, eds. Saunders, pub. Pp. 233-236.
Palabras claves - Absceso perianal, absceso perirectal, fi'stula-en-ano, enfermedad de Crohn’s, absceso anorectal, suppurativa del hidradenitis, quiste dermoide sacrococcígeo, quiste pilonidal, pruritus ani, prurito anal, absceso sacrococcígeo
Tablero de febrero Aprobado el 21 de 2004
Revisado y aprobado por el Comité de la SSAT el 30 de mayo de 2009
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
If you would like to ask a medical question, please use our Directory to find a SSAT physician in your area.
