Generalidades
El cáncer de páncreas es la segunda neoplasia maligna del tracto gastrointestinal en orden de frecuencia, con 29.000 casos nuevos por año. También es el de peor pronóstico; la sobrevida al año es de 20%, e inferior a 5% a los cinco años. El único tratamiento que puede ser curativo es la extirpación quirúrgica. Los tratamientos alternativos se reservan para los casos de enfermedad más extendida, pero solo mitigan temporariamente los síntomas. Ante la presencia de una masa en el páncreas o la sospecha de cáncer que requieren confirmación histológica puede ser conveniente consultar al cirujano para establecer el diagnóstico (si es factible); y la derivación al cirujano es lo indicado para efectuar una derivación biliar o gástrica, o planificar el tratamiento.

Cuadro Clínico Y Diagnóstico
Más de 90% de los pacientes con cáncer de páncreas consultan por dolor, ictericia o pérdida de peso, o todos estos síntomas. La forma de presentación puede ser la pancreatitis aguda o la diabetes mellitus de comienzo reciente. Los síntomas vagos referidos al hemiabdomen superior pueden preceder en varios meses la aparición de ictericia o de dolor franco, y demuestran que es difícil efectuar el diagnóstico temprano de la enfermedad. Siempre que se sospeche cáncer de páncreas debe obtenerse una tomografía computarizada (TAC) del abdomen superior. Si la masa no es visible, pero existe una fuerte sospecha clínica puede estar indicada la ultrasonografía endoscópica (ecoendoscopia, endosonografía) o la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE [ERCP, por sus sigla inglesa]). Tener en cuenta que una ecoendoscopia normal no descarta el tumor. Una imagen ductal normal podrá descartar carcinoma del conducto principal, pero puede pasar por alto las neoplasias de los conductos más pequeños. Aún más importante es saber que la CPRE con fines diagnósticos puede causar morbilidad innecesaria.

Estadificación
La estadificación preoperatoria del cáncer de páncreas se emplea para saber si el tumor es resecable, si es localizado pero inoperable, y si existen metástasis a distancia. La estadificación actual utiliza los cortes tomográficos múltiples y las técnicas de multidetección tomográfica con contraste endovenoso para descartar metástasis, invasión vascular (que a menudo contraindica la cirugía), y variaciones anatómicas de las arterias. La ecoendoscopia puede determinar si existe invasión de los vasos, metástasis en los ganglios linfáticos regionales o invasión extrapancreática, y se complementa con la biopsia por aspiración con aguja fina transduodenal guiada por ecoendoscopia para confirmar el diagnóstico por citología, lo cual es un dato importante si la resección no es factible y se planea indicar tratamiento quimioterápico o quimioirradiante. La laparoscopia puede identificar pequeños implantes metastáticos en hígado y peritoneo, en cuyo caso no se proseguirá con la cirugía. El cirujano experimentado en cirugía pancreática evaluará cada caso de carcinoma de páncreas para determinar si el paciente es candidato a la resección, excepto que haya metástasis a distancia indudables.

Tratamiento
En los EE.UU. menos de 1 cada 5 pacientes presenta tumores resecables. Los tumores de la cabeza del páncreas se tratan mediante duodenopancreatectomía con eventual preservación del píloro. En manos experimentadas no hace falta contar con el diagnóstico histológico preoperatorio o intraoperatorio de tumor maligno para llevar a cabo la resección. Si bien la pancreatectomía distal con esplenectomía es el procedimiento de elección para los tumores del cuerpo o la cola del páncreas, esta técnica solo es posible en alrededor de 1 cada 20 casos. El tratamiento adyuvante posterior se considerará en todos los pacientes sometidos a cirugía por adenocarcinoma. Alentamos a todos los cirujanos a apoyar los estudios clínicos factibles, y animamos a todos los pacientes a que consideren incorporarse a un tratamiento protocolizado, si están en condiciones de hacerlo.

Para la mayoría de los pacientes con tumores inoperables, el tratamiento es básicamente paliativo. En los pacientes con ictericia y obstrucción al vaciado gástrico se aconseja el derivación biliar o gástrico, o ambos. En el acto quirúrgico la inyección de alcohol al 50% para el bloqueo neurolítico del plexo solar puede prevenir o mitigar el dolor. Si hay ictericia solamente, el tratamiento dependerá de los recursos factibles. La colocación de stents por vía endoscópica es tan efectiva como la cirugía derivativa, con una morbilidad algo menor y un costo más bajo. Se tendrá en cuenta a los pacientes con enfermedad invasiva regional o con metástasis a distancia y un estado general aceptable, para incluirlos en tratamientos protocolizados. Si no puede accederse a un estudio clínico, la gemcitabina (sola o en combinación) es el tratamiento estándar que se está desarrollando actualmente. Los pacientes con enfermedad maligna localmente invasiva, especialmente los que presentan como principal síntoma el dolor, pueden favorecerse con la quimioirradiación (a base de capecitabina).

Riesgos Actualmente, la mortalidad de la duodenopancreatectomía y de la pancreatectomía distal está por debajo de 5% (en varias series importantes). Las complicaciones mayores de la resección pancreática ocurren en 25 a 30% de los casos y comprenden: fístula pancreática, absceso intraabdominal o retardo del vaciado gástrico. La hemorragia intraabdominal o digestiva, que antes era común, ahora no lo es, y excepcionalmente existe la necesidad de reintervenir al paciente por esta causa. Las tasas de complicaciones y mortalidad son similares en los pacientes jóvenes y en los mayores de 70 años.

Pronóstico Y Resultados
La estadía hospitalaria promedio luego de la duodenopancreatectomía es inferior a las dos semanas, y para la pancreatectomía distal, de alrededor de una semana. Los últimos datos indican que la sobrevida a los 5 años después de la resección es de 15% a 25% según el tipo histológico y la radicalidad de la resección. La quimioterapia actual o la quimioirradiación permiten una mediana de sobrevida en pacientes con enfermedad localmente invasiva, de 10 a 12 meses. La mediana de sobrevida de los pacientes con metástasis es de solo 3 a 6 meses.

Experiencia Necesaria
El requisito mínimo exigido al cirujano para realizar intervenciones para cáncer de páncreas, es haber obtenido o estar en condiciones de obtener la certificación expedida por el Colegio norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o su equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente al menos 5 años de capacitación en cirugía después de haberse graduado como médicos, y están calificados para realizar operaciones sobre el páncreas. Las operaciones sobre el páncreas deberían ser realizadas, de preferencia, por cirujanos con capacitación, entrenamiento y experiencia especializada en el manejo de la patología pancreática. Es fundamental evaluar el nivel de capacitación del postulante en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica indispensables para realizar procedimientos de cirugía mínimamente invasiva del páncreas. La aptitud del cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico se evaluará de acuerdo con su capacitación (aprendizaje teórico), experiencia, y el resultado de sus operaciones.

Bibliografía Sugerida
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Fecha de aprobación por el comité: 8 de octubre de 1996
Revisado: 27 de septiembre de 1996
Revisado: 10 de octubre de 1996
Revisado: 5 de febrero de 1997
Revisado: 8 de mayo de 1997
Revisado: 22 de agosto de 1997
Revisado: 26 de septiembre de 1999
Revisado: 25 de octubre de 1999
Corrección de pruebas: 8 de enero de 2000
Revisado: 15 de mayo de 2004

Palabras clave - neoplasias de páncreas, cáncer de páncreas, adenocarcinoma de páncreas, fluorouracilo, irradiación, cirugía, neoplasias de páncreas, quimioirradiación, duodenopancreatectomía, complicaciones postoperatorias, paciente, pautas