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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento Quirúrgico de las Eventraciones (Eventroplastia)

Generalidades
La cirugía del abdomen requiere crear una incisión abdominal y después cerrarla, pero la cicatriz nunca tiene la resistencia de la pared abdominal original. El debilitamiento de los tejidos de la cicatriz quirúrgica con el paso del tiempo puede llevar a la formación de una eventración (hernia incisional) en 3 a 13% de las cicatrices quirúrgicas primarias, según se ha calculado. La recidiva de la eventración después de haber sido reparada es enormemente más elevada, y se calcula que varía entre 25 y 50%. Los factores que predisponen a la formación de eventraciones comprenden las infecciones de la herida, la obesidad, la diabetes y el tabaquismo. Las razones que justifican reparar una eventración son 1) los síntomas, 2) el aumento del tamaño con el transcurso del tiempo y 3) evitar la incarceración y la estrangulación del intestino.

Síntomas y Diagnóstico
Las eventraciones pueden manifestarse de muchas maneras, pero el síntoma más frecuente es el dolor, que comúnmente se localiza sobre el defecto de la pared y es más intenso en los bordes aponeuróticos del defecto. Por lo general, es del tipo sordo y es característico que no se irradie. Las maniobras de esfuerzo pueden intensificar los síntomas o poner de manifiesto un defecto desapercibido hasta entonces. Los pacientes pueden referir modificaciones del tránsito intestinal, como consecuencia de la incarceración visceral. Una hernia irreducible exige perentoriamente la derivación a cirugía. El dolor agudo o los signos peritoneales señalan la posibilidad de estrangulación con necrosis tisular; en este caso, hace falta derivar urgentemente el paciente a cirugía.

El diagnóstico, por lo común, puede hacerse mediante el examen físico. Los signos pueden ser el abultamiento visible o los rebordes aponeuróticos palpables. El tamaño y el número de los defectos es difícil de precisar preoperatoriamente. Por lo general, el examen clínico representa la "punta del iceberg"; otros defectos aponeuróticos que no se descubrieron antes de la cirugía suelen hallarse durante la operación. Una masa palpable sospechosa de ser una eventración no debe aspirarse, ya que puede contener asas intestinales. La Tomografía Computadorizada puede ser una ayuda diagnóstica útil para confirmar el diagnóstico, y además, para determinar el contenido herniario y la amplitud de la eventración. Es especialmente valiosa en el caso de pacientes obesos.

Tratamiento
Existen numerosas técnicas para la reparación quirúrgica de las eventraciones. Las eventraciones pequeñas (< 3 cm.) pueden corregirse con la simple aproximación primaria de los tejidos. La reparación de los defectos más extensos por lo común requiere el uso de materiales protésicos, que permiten la reparación sin tensión. Las técnicas para aplicar la malla comprenden la colocación extendida en superficie, preperitoneal o intraperitoneal. Las distintas prótesis ofrecen ventajas y desventajas según las circunstancias. Por otra parte, las técnicas que efectúan la liberación de los tejidos –como la separación de los planos–, las que usan solapamiento o flaps de los propios tejidos y la aplicación de técnicas de expansión tisular pueden evitar el uso de prótesis. Las técnicas de eventroplastia laparoscópica pueden emplearse en casos seleccionados. Las posibles ventajas de la laparoscopia incluyen la buena visión de todos los defectos aponeuróticos, cicatrices más pequeñas y menos dolorosas, y una recuperación más rápida.

Riesgos
Los riesgos de la eventroplastia son el seroma (colección linfática), la infección de la herida, la lesión de estructuras intraabdominales y la recurrencia de la eventración. Las complicaciones mayores, como la infección de la malla y la fístula enterocutánea pueden provocar una morbilidad prolongada y hacer necesaria la reintervención.

Resultados esperables
Pueden esperarse buenos resultados de la eventroplastia en la mayoría de los casos. La recurrencia ronda entre 25 y 50%, después de una primera reparación primaria. El riesgo de recidiva se incrementa notablemente en pacientes que ya fueron sometidos a plásticas fallidas, o con hernias voluminosas, obesos, y en aquellos casos en que uno o más bordes de la eventración están constituidos por hueso o cartílago. El uso de una malla de contención durante la cirugía reparadora a cielo abierto probó reducir las tasas de recurrencia entre 5 y 35%. La experiencia inicial con plásticas con malla por vía laparoscópica y colocación de malla ha sido favorable, con tasas de recidiva tan bajas como 1 a 10%. Sin embargo, debe hacerse hincapié en que estos estudios reflejan periodos de seguimiento muy cortos (inferiores a los 3 años). Además, todavía no hay ninguna publicación sustentada por pruebas sólidas en la que se compare directamente el abordaje laparoscópico con la cirugía a cielo abierto para este problema.

Después de la cirugía, se indicará a los pacientes restringir la actividad durante un tiempo variable, según el criterio del cirujano tratante. La restricción prescripta, de no levantar pesos ni hacer esfuerzos se extiende, por lo general, durante varias semanas después de la cirugía. Las restricciones de la actividad después de un abordaje quirúrgico laparoscópico suelen ser más cortas que tras la cirugía tradicional a cielo abierto.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar eventroplastias
La plástica reparadora de eventraciones, tanto programada como de urgencia, debería ser efectuada por cirujanos que hayan obtenido o sean candidatos aptos para obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Estos cirujanos han completado, por lo menos, 5 años de entrenamiento después de su graduación como médicos, y están capacitados para realizar eventroplastias a tensión o sin ella, con técnicas a cielo abierto. No se determinó formalmente aún el grado de competencia necesario en técnicas laparoscópicas complejas para realizar eventroplastias miniinvasivas, pero los cirujanos que poseen amplia experiencia en cirugía laparoscópica compleja están capacitados para realizar este procedimiento.

Bibliografía recomendada

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Palabras clave - eventración, hernia incisional, herida quirúrgica, incisiones, laparoscopia, malla protésica, disección por planos, expansión tisular, paciente, norma

Escrito en septiembre de 2001
Revisado en octubre de 2001
Revisado en mayo de 2002
Revisado en diciembre de 2002
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 1/2/03
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 14/5/2005

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.