Introducción
Todos nacemos con plexos vasculares hemorroidarios, pero solamente se los denomina “hemorroides” clínicamente cuando se agrandan y producen síntomas.
Las hemorroides sintomáticas aquejan a cerca de 4% de la población general de los Estados Unidos y a 50% de los mayores de 50 años de edad de ese país. Las condiciones que predisponen o acompañan a esta patología incluyen factores hereditarios, constipación, y aumento de la presión intraabdominal provocado por embarazo, ascitis, tos, vómitos o actividad física intensa.

Las hemorroides por lo común se clasifican como internas (revestidas por mucosa) y externas (cubiertas por epitelio escamoso). Las internas sangran y prolapsan provocando sensación de bulto, y el paciente percibe que pueden protruir al defecar; se las clasifica de acuerdo con el grado de prolapso en los grados mencionados a continuación.

Grado I: Sangrado sin prolapso
Grado II: Prolapso que se reduce espontáneamente, acompañado de sangrado o no
Grado III: Prolapso que debe reducirse manualmente, con sangrado o sin él.
Grado IV: Prolapso irreducible de los tejidos hemorroidarios

Síntomas y Diagnóstico
Las hemorroides pueden comenzar con síntomas característicos de muchas enfermedades anales, como sangrado, dolor, secreción o bulto. Los síntomas hemorroidarios incluyen protrusión e hinchazón, incomodidad por el prolapso o la hinchazón, y sangrado, que puede ser tan importante como para provocar anemia. Estos síntomas son inespecíficos y no debe suponerse que se deben a hemorroides, ya que otras enfermedades más serias como la enfermedad inflamatoria intestinal y el cáncer pueden remedar los síntomas hemorroidarios. Los pacientes con dolor intolerable o protrusiones atascadas deben ser atendidos de inmediato.

Las hemorroides externas por lo común no sangran, pero se pueden trombosar causando dolor agudo. Aunque pueden sufrir necrosis y drenar, la mayoría de las trombosis hemorroidarias externas mejora espontáneamente. Pueden quedar apéndices cutáneos redundantes que provocan prurito y dificultan la higiene adecuada de la zona.

Las complicaciones agudas pueden surgir, ya sea a causa del prolapso de las hemorroides internas, o por la trombosis de las externas. Por lo general, el dolor agudo es continuo y relacionado con una tumefacción evidente. El dolor posdefecatorio excepcionalmente se debe a complicaciones hemorroidarias; es más probable que la causa sea una fisura anal o una masa anal ulcerada. El dolor anal crónico y el prurito son más a menudo la consecuencia de procesos no hemorroidarios, como fisura anal, prolapso mucoso, tumor anal o fístula anal.

El diagnóstico se hace por el examen directo mediante anoscopia o proctoscopia. Todos los pacientes con sangrado por el ano deben someterse al estudio del colon para descartar un origen más proximal del sangrado, incluso si hay hemorroides agrandadas. Ya que la mayoría de las fuentes de hemorragia roja están al alcance del sigmoidoscopio flexible, se deberá efectuar la sigmoidoscopia con endoscopio flexible, y la anoscopia, para descartar otras causas de hemorragia. La protrusión intermitente o el sangrado ocasional no ameritan la consulta urgente. No obstante ello, los pacientes con sangrado agudo, dolor o protrusiones atascadas deben ser atendidos de inmediato.

Tratamiento
El tratamiento inicial de los síntomas hemorroidarios crónicos tiene que ser conservador e incluir ablandadores y tratamiento local con ungüentos o supositorios. El tratamiento quirúrgico ambulatorio está indicado cuando fracasa el tratamiento conservador y el paciente desea verse libre de síntomas. El tratamiento quirúrgico se reserva para los pacientes sintomáticos con hemorroides grados III o IV. Si el paciente está anémico se indicará la colonoscopia completa, y el tratamiento debe ser más intensivo.

Para los pacientes con hemorroides internas grados I, II y III puede ser suficiente el tratamiento local con electrocoagulación (luz infrarroja), escleroterapia o colocación de bandas de caucho. Los grados I y II se tratan eficazmente por cualquiera de estas modalidades, lográndose la desaparición de los síntomas en por lo menos 90% de los pacientes. Debe evitarse la crioterapia por la cantidad de síntomas postratamiento. La enfermedad grado III probablemente responde mejor a la ligadura con bandas para eliminar el tejido redundante, pero la desaparición de los síntomas a largo plazo solo es posible en 70% de estos pacientes. La hemorroidectomía (quirúrgica) es obligatoria en el grado IV. Esta conducta se asocia con la desaparición a largo plazo de los síntomas en 95% de los pacientes. La extirpación quirúrgica también puede estar indicada para grados más leves con un gran componente externo. La hemorroidopexia circular con sutura mecánica se acompaña de menos dolor postoperatorio pero mayor índice de recurrencia a largo plazo. La denominación “hemorroidectomía láser” se aplica a la extirpación de tejidos hemorroidarios con el empleo de láser en lugar de instrumentos quirúrgicos convencionales, pero de todos modos es un procedimiento quirúrgico.

Los síntomas también pueden aparecer a causa del tejido hemorroidario externo residual que sufrió un episodio de trombosis aguda. Estos apéndices cutáneos pueden dificultar la higiene y se los puede extirpar con anestesia local si los síntomas lo justifican

Riesgos
El riesgo de la enfermedad hemorroidaria es la persistencia de los síntomas de sangrado que lleva a la anemia, y la necrosis de hemorroides trombosadas. Los riesgos del tratamiento incluyen la hemorragia y la infección. El riesgo de hemorragia después del tratamiento local es de cerca de 1%. El riesgo de infección después de tratamiento local no se conoce, pero ciertamente es inferior a 1%. El dolor local pasajero probablemente se deba a la dilatación y al efecto de presión de los tratamientos. El dolor intenso después de colocar bandas elásticas o inyecciones en las hemorroides internas amerita la consulta médica. El dolor puede deberse a espasmo del esfínter y puede dificultar la micción. La retención urinaria es un síntoma ocasional de sepsis oculta.

La hemorragia y la infección son riesgos más importantes después de la hemorroidectomía abierta, pero su incidencia es menor de 5%. El dolor después de la hemorroidectomía abierta por lo común requiere analgésicos narcóticos. El temor de experimentar dolor con la evacuación puede llevar a la formación de un fecaloma en algunos pacientes. Enfermedades comórbidas como diabetes, SIDA y cardiopatías incrementan el riesgo del tratamiento local pero no inciden en el tipo de complicaciones. Pueden aparecer trastornos leves de la continencia a gases y heces líquidas después del tratamiento local o la cirugía, pero excepcionalmente afectan la vida social. La lesión del esfínter anal que termina en incontinencia es un riesgo conocido, pero es extremadamente infrecuente en manos expertas.

Resultados Esperables
Después del tratamiento local, los síntomas de protrusión y sangrado deben desaparecer. El riesgo de reaparición de los síntomas después de este tratamiento varía según el grado de enfermedad, siendo la tasa de recurrencia de 10% para los grados I y II y de 30% para el grado III. La hemorroidectomía se acompaña de 5% de riesgo de reaparición de los síntomas.

La mayoría de los casos de enfermedad hemorroidaria incipiente pueden tratarse en el consultorio. Las hemorroidectomías simples, por lo general, pueden realizarse bajo anestesia local y sedación por vía endovenosa. Las resecciones más complejas en los casos avanzados siempre requieren anestesia general. Puede hacer falta una breve permanencia en el hospital para manejar el dolor dependiendo de la sensibilidad del paciente. La actividad física después de cada una de las modalidades de tratamiento descriptas deberá incrementarse a medida que el paciente se sienta cómodo con ella. El ejercicio físico intenso se restringirá mucho dado el aumento consiguiente de la presión venosa rectoanal.

Requisitos Mínimos Exigidos A Los Cirujanos Que Realizan Hemorroidectomías
La calificación de aptitud de todo cirujano que realiza procedimientos quirúrgicos se sustentará en la capacitación, entrenamiento, experiencia y resultados. Como requisito mínimo, el tratamiento quirúrgico de las hemorroides deberá estar en manos de cirujanos certificados o de candidatos a la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Colegio Norteamericano de Cirujanos Colorrectales, el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o una institución equivalente.

Bibliografía sugerida:
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Palabras clave - Paciente, guías, hemorroides, hemorroidectomía, bandas, coagulación infrarroja, anoscopia, colonoscopia, dolor, apéndices cutáneos.

Aprobado por el Comité de la SSAT el 8 de octubre de 1996, el 11 de noviembre de 1996 y el 15 de agosto de 1998

Revisiones efectuadas en: 27 de septiembre de 1996, 9 de mayo de 1997, 29 de agosto de 1999, 1º de noviembre de 1999, 8 de enero de 2000 y 9 de febrero de 2004.
Revisión y aprobación por parte del Comité de la SSAT el 13 de octubre de 2008