Generalidades
El cáncer de estómago ocupa el cuarto lugar entre las enfermedades malignas del tracto gastrointestinal en los EUA. En 2003, se calcula que hubo 22.400 casos nuevos y 12.100 pacientes fallecieron a causa del cáncer gástrico. De acuerdo con los datos nacionales de los EE.UU. correspondientes a los años 1992 a 1998, el cáncer de estómago se presentó como enfermedad localizada en 22%, con una tasa relativa de sobrevida a los 5 años de 59%. Cerca de 30% se presentaron a la consulta con enfermedad de extensión regional, y la tasa de sobrevida a los 5 años fue de 22%. La incidencia absoluta de cáncer de estómago ha descendido, pero la incidencia relativa de cáncer gástrico de localización proximal se ha elevado Además, también es más alta la incidencia absoluta de cáncer de la unión gastroesofágica (GE). Las pautas que se desarrollan a continuación no incluirán el cáncer de la unión GE, que será tratado en un artículo aparte. La resección quirúrgica es indispensable para curar la enfermedad local o con invasión regional, pero últimamente se demostró que la quimioterapia y la radioterapia después de la cirugía mejoran las tasas de sobrevida.

Cuadro clínico y diagnóstico
El cuadro clínico del cáncer gástrico se caracteriza por síntomas del tracto gastrointestinal superior, como dolor, pirosis, disfagia y sensación de distensión gástrica. Desgraciadamente, para cuando se estudian estos síntomas una tercera parte de los pacientes con cáncer gástrico presentan metástasis, y la tasa relativa de sobrevida a 5 años es de 2 %. En la gran mayoría de los casos, el diagnóstico se realiza por fibroendoscopia digestiva alta (FEDA) y biopsia. La pirosis es un síntoma muy frecuente y a menudo se lo trata con un curso de prueba con bloqueadores H2 o inhibidores de la bomba de protones. No obstante, si el paciente presenta pirosis y anemia, deberá someterse a la FEDA para descartar cáncer. Algunos pacientes con cáncer de estómago consultan por úlcera gástrica sangrante. La gravedad del sangrado inicial puede impedir la toma de biopsias en ocasión de la hemorragia inicial, pero es obligatorio realizar la FEDA de seguimiento algunos días después, con la toma de biopsias, ya que 10-15% de las úlceras gástricas malignas pueden curar con bloqueantes H2 o con inhibidores de la bomba de protones. Los cánceres de localización proximal suelen causar pirosis, disfagia o ambas. El síntoma de disfagia obliga a realizar una FEDA para descartar enfermedad maligna. En algunos pacientes los síntomas de presentación son náuseas, vómitos o pérdida de peso. En general se los estudia mediante TAC o estudios baritados del tracto gastrointestinal superior. La FEDA deberá efectuarse siempre, excepto que los estudios mencionados descarten en forma indudable una etiología maligna de los síntomas.

Estadificación
La estadificación actual TNM para el cáncer de estómago se ha modificado al admitir el hecho de que el pronóstico depende del número de ganglios linfáticos positivos3. A su vez, el estadio T2 se subdividió en T2a (invasión de la capa muscular propia) y T2b (invasión de la subserosa) de acuerdo con la presunción de que los tumores sin metástasis ganglionares deben ser tratados con quimioterapia y radioterapia postoperatorias si el estadio T es T2b o superior. Los pacientes con carcinoma gástrico deben evaluarse mediante el interrogatorio y el examen físico; análisis generales de laboratorio que incluyan hepatograma y hemograma y una radiografía de tórax; y TAC de abdomen y pelvis. En caso de que un paciente sin evidencia de metástasis no requiera gastrectomía paliativa por persistencia del sangrado, se considerará la laparoscopia con fines de estadificación y para descartar enfermedad incurable en base a la ausencia de carcinomatosis peritoneal. En tal caso, la laparoscopia con fines de estadificación se hace por lo general en el momento programado para la resección curativa. Si la laparoscopia muestra la diseminación metastática, no se efectúa la resección programada y el paciente es derivado a oncología para determinar la indicación de quimioterapia paliativa. En el caso de que un protocolo especial de tratamiento requiera documentar el estadio T y N, puede considerarse hacer una ecografía, si bien la certeza diagnóstica de este estudio está lejos de ser ideal.

Tratamiento
El tratamiento depende del estadio clínico en el momento de la presentación y de las comorbilidades. Los pacientes que están en buenas condiciones médicas y cuya enfermedad podría ser resecable, serán sometidos a cirugía para intentar llevarlos a un estadio R0 de resección, que se define como la resección curativa en bloque con márgenes proximal, distal y radial libres de lesión (sin tumor residual evidente). El cirujano intentará hacer la resección con más de 5 cm de márgenes proximal y distal. Para los tumores de localización distal, suele ser necesaria la gastrectomía distal. Para los de localización proximal puede aceptarse la gastrectomía total o la proximal. Para los cánceres que se extienden hasta la unión gastroesofágica el margen de resección proximal debe ser de por lo menos 6 cm; requisito que por lo general obliga a efectuar la resección esofagogástrica por toracotomía. La disección amplia de los ganglios linfáticos (D2) –con la extirpación de 25 a 30 ganglios, en promedio– puede facilitar una estadificación más completa que una resección D1 de los ganglios (extirpación de 15 ganglios linfáticos, en promedio), pero no existen hasta ahora estudios aleatorizados en Occidente que hayan demostrado una mejor sobrevida de la disección D2. Un amplio estudio multicéntrico aleatorizado holandés demostró que la disección D2 se vinculaba con una mayor morbimortalidad, y la sobrevida no era mejor. Otro estudio más pequeño efectuado en Gran Bretaña confirmó las conclusiones del estudio holandés. Deberá evitarse la esplenectomía a menos que el bazo esté invadido y que se examinen por lo menos 15 ganglios linfáticos para estadificarlos correctamente. Por lo general, la extirpación de 15 ganglios se asegurará con la resección de los epiplones menor y mayor, los ganglios de la arteria hepática común, la arteria coronaria estomáquica y del tronco celíaco. En la mayoría de los casos esta disección ganglionar se aproxima a la disección D2 con la importante excepción de que no se extirpan los ganglios del hilio esplénico (que es precisamente un componente importante de la disección D2) con el fin de evitar la necesidad de extirpar el bazo. Después de una resección curativa se ofrecerá al paciente la posibilidad de someterse a la combinación de radioterapia y quimioterapia adyuvantes si el estudio de la pieza demuestra ganglios positivos o invasión de todo el espesor de la muscular propia (T2b). Esta norma estándar se estableció a partir de los resultados de un estudio clínico controlado y aleatorizado que se publicó en 20017. En este estudio multicéntrico (INT-0116) los pacientes con estadios Ib a IV M0 recibieron un ciclo de 5-FU y Leucovorina seguido por 4.5 Gy de radioterapia externa, más 5-FU y Leucovorina, y otros dos ciclos de 5-FU y Leucovorina con un mes de intervalo entre ambos. Entre los años 1991 y 1998, se incorporaron 603 pacientes al estudio. Se detectaron metástasis en 85% de ellos. La sobrevida fue más prolongada en el brazo del estudio que recibió tratamiento, y esto es lo que se discute a continuación.

Para los pacientes con buen estado de salud y enfermedad local irresecable, puede indicarse la combinación de quimioterapia y radioterapia. Si el paciente presenta otras enfermedades que llevan a que el riesgo de la cirugía resectiva sea mayor que la ventaja terapéutica, las opciones son la quimioterapia y la radioterapia combinadas, o la quimioterapia sola, o ningún tratamiento (sólo los mejores cuidados paliativos). En caso de haber metástasis a distancia se considerará la quimioterapia. Para los pacientes que sufren hemorragias y no son candidatos a la cirugía resectiva debido a sus malas condiciones clínicas o a la presencia de metástasis a distancia, la radioterapia puede ser una medida paliativa útil.

Riesgos del tratamiento
El riesgo de muerte de la gastrectomía debería ser inferior a 5%. Las complicaciones son la dificultad para el tránsito de los alimentos –demasiado lento o demasiado rápido–, la hemorragia y la infección. El riesgo de muerte como consecuencia de la quimioterapia posquirúrgica fue de 1% en el estudio INT-0116.

Pronóstico y resultados
La mayoría de los pacientes norteamericanos con cáncer gástrico presentan invasión de todo el espesor de la pared gástrica (T3) y ganglios linfáticos positivos. Desgraciadamente, la cirugía sola para este estadio solo permite una sobrevida a 5 años de 15 a 20%. Como se señalara previamente, el estudio aleatorizado INT-0116 incluyó predominantemente a pacientes con ganglios positivos (85%) y tumores de grado T3. Dicho estudio demostró también que la sobrevida a 3 años con cirugía exclusivamente alcanzó sólo a 41%; y se elevó a 52% con quimioterapia adyuvante. El estudio incluyó tumores T2bN0, estadio Ib, y postula que este subgrupo de pacientes se beneficiaría con la quimioterapia poscirugía. Sin embargo, solo 36 pacientes presentaban tumores en Estadio Ib en el estudio INT-0116, y un estudio reciente indica que el cáncer gástrico en estadios T2a o T2b N0 resecado con la inclusión de por lo menos 15 ganglios linfáticos en la pieza de resección se asociará a una sobrevida a 5 años mayor de 85% sin quimioterapia adyuvante después de la cirugía. En consecuencia, no resulta claro que la quimioterapia adyuvante sea benéfica en el cáncer gástrico estadio Ib. Para el cáncer gástrico en estadio IV (M1) la quimioterapia combinada se asocia con una mediana de sobrevida de 10 meses, en tanto que las “mejores medidas paliativas” solo permiten una mediana de sobrevida de 3 a 4 meses.

Experiencia necesaria
El requisito mínimo exigido al cirujano para realizar operaciones para el cáncer gástrico, es haber obtenido o estar en condiciones de obtener la certificación expedida por el Colegio norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o su equivalente. Los cirujanos certificados por estos organismos han completado satisfactoriamente al menos 5 años de capacitación en cirugía después de haberse graduado como médicos, y están calificados para realizar intervenciones quirúrgicas para el cáncer gástrico. Es fundamental evaluar el nivel de capacitación del postulante en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica indispensables para realizar procedimientos de cirugía gástrica mínimamente invasiva. La aptitud del cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico se evaluará de acuerdo con su capacitación (aprendizaje teórico), experiencia, y el resultado de sus operaciones.

Bibliografía sugerida.
Jemal A, Murray T, Samuels A, et al. Cancer Statistics, 2003. CA Cancer J Clin 2003; 53:5-26. Blot WJ, Devesa SS, Kneller RW, et al. Rising incidence of adenocarcinoma of the esophagus and gastric cardia. JAMA 1991; 265:1287-1289. Greene F, et al. AJCC Cancer Staging Manual, 6ª edición. Springer-Verlag, New York, 2002. Bonenkamp JJ, Hermans J, Sasako M, van de Velde CJ. Extended lymph node dissection for gastric cancer. Dutch Gastric Cancer Group. N Engl J Med 1999; 340:908-914. Cuschieri A, Weeden S, Fielding J, et al. Patient survival after D1 and D2 resection for gastric cancer: long-term results of the MRC randomized surgical trial. Surgical Co-operative Group. Br J Cancer 1999; 79:1522-1530. Hundahl SA, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on poor survival of U.S. gastric carcinoma patients treated with gastrectomy. Fifth edition American Joint Committee on Cancer staging, proximal disease, and the “different disease” hypothesis. Cancer 2000; 88:921-932. MacDonald JS, Smalley SR, Benedetii J, et al. Chemoradiotherapy after surgery compared with surgery alone for adenocarcinoma of the stomach or gastroesophageal junction. New Engl J Med 2001; 345:725-730. Sarela AI, Turnbull AD, Coit DG, et al. Accurate Lymph Node Staging is of Greater Prognostic Importance Than Subclassification of the T2 Category for Gastric Adenocarcinoma. Ann Surg Oncol 2003; 10:783-791.

Palabras clave- cáncer de estómago, adenocarcinoma gástrico, adenocarcinoma, gastrectomía, estadificación, úlcera gástrica, esofagogastroduodenoscopia, quimioterapia, radioterapia, resultados

Fecha de recepción 15 de mayo de 2004
Fecha de aprobación por el comité 15 de mayo de 2004
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