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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento Quirúrgico de la Obesidad

Generalidades
La Obesidad Mórbida (OM) o clínicamente grave es un problema sanitario de prevalencia mundial. En los Estados Unidos, más de 6 millones de personas sufren actualmente de esta enfermedad crónica. Se calculó que los individuos obesos presentan un riesgo de muerte de 5 a 12 veces superior al de individuos testigo de la misma edad.

La morbilidad y mortalidad de la OM está vinculada a afecciones médicas comórbidas que incluyen las siguientes, sin agotar la lista: cardiopatía, diabetes mellitus del tipo 2, apnea obstructiva del sueño, hipertensión, dislipidemia, enfermedad por reflujo gastroesofágico, incontinencia urinaria de esfuerzo, osteoartritis, edema de los miembros inferiores, alteraciones ginecológicas y determinados tipos de cáncer.

El tratamiento no quirúrgico que comprende la dieta, el ejercicio, la modificación de conductas y la medicación, hasta ahora no ha probado ser eficaz. El tratamiento quirúrgico de la OM es comprobadamente seguro y eficaz. La mejoría en el corto y largo plazo de las afecciones comórbidas ha sido bien documentado. Estudios recientes señalan una supervivencia mayor a largo plazo de aquellos pacientes que se sometieron a procedimientos de cirugía bariátrica.

Cuadro clínico y Diagnóstico
Los pacientes con obesidad clínicamente grave refieren, característicamente, una larga historia de obesidad y de múltiples intentos fallidos para perder peso. Estos pacientes pueden tener varias afecciones comórbidas, según la duración y la gravedad de su obesidad. Un antecedente positivo de obesidad familiar es común, e indica que los factores hereditarios tienen una fuerte influencia en la aparición de obesidad.

Se enumeran a continuación los criterios a tener en cuenta para el tratamiento quirúrgico.

Índice de masa corporal, IMC (BMI, por sus siglas en inglés) superior a 40 kg/m2 O BIEN, IMC superior a 35 kg/m2 y afecciones comórbidas vinculadas a la obesidad.
Antecedentes comprobados de intentos fallidos de control del peso mediante dietas.
El compromiso de someterse a controles durante toda la vida y contar con los mecanismos para tal fin.

Las contraindicaciones del tratamiento quirúrgico comprenden la dependencia de sustancias adictivas, la ideación suicida, malos hábitos alimentarios no tratados, y afecciones médicas que lo contraindican absolutamente. Son contraindicaciones relativas ser menor de 16 años de edad o mayor de 60, tener cirrosis, enfermedad intestinal inflamatoria o antecedentes de cáncer en los últimos cinco años; y en estos pacientes, la decisión de llevar a cabo la cirugía deberá hacerse según el caso individual.

Tratamiento
El cuidado general de los pacientes que van a ser sometidos a cirugía bariátrica requiere programas que aborden tanto el cuidado perioperatorio como el manejo a largo plazo. La evaluación prequirúrgica detallada y la preparación del paciente son fundamentales para un buen resultado. Los pacientes deben comprender claramente cuáles son los beneficios previsibles, los riesgos y las consecuencias a largo plazo del tratamiento quirúrgico. Los cirujanos deben saber cómo diagnosticar y manejar las complicaciones propias de la cirugía bariátrica. Los pacientes necesitan seguimiento durante toda la vida, además de asesoramientos dietéticos y controles bioquímicos. Los cirujanos deben conocer las necesidades de los pacientes con obesidad mórbida, en términos de infraestructura, suministros, equipo y personal destinados a satisfacer estas necesidades, y deberán asegurarse de incluir a personal especializado o multidisciplinario de consulta para el tratamiento de estos pacientes. Este abordaje multidisciplinario comprende el tratamiento médico de las afecciones comórbidas, el asesoramiento dietético, el entrenamiento físico, los cuidados especializados de enfermería y la atención psicológica según las necesidades individuales.

Las técnicas de cirugía bariátrica se apoyan en dos mecanismos que promueven la pérdida de peso: la reducción de la cámara gástrica y la malaabsorción intestinal. Las operaciones puramente restrictivas o reductoras comprenden distintos procedimientos de colocación de bandas o anillas gástricas (“banding”) y la gastroplastia vertical con banda, o anillada, GVB (VBG, por sus siglas en inglés). En el caso de la banda (anilla) gástrica ajustable, el grado de achicamiento gástrico puede variarse, en tanto que en la técnica de gastroplastia vertical con banda la reducción es fija. La derivación gástrica o bypass gástrico con asa intestinal en Y de Roux (DGYR) y la desviación biliopancreática también incluyen la reducción gástrica, pero dependen de un grado variable de malaabsorción intestinal, como mecanismo extra de pérdida de peso. Una conferencia celebrada por los NIH (Institutos Nacionales de la Salud, EE.UU.) reconoció en 1991que la gastroplastia vertical con banda y la derivación gástrica con asa en Y de Roux son procedimientos aceptables, según la información disponible sobre sus resultados.

Los procedimientos mínimamente invasivos se han aplicado a la cirugía bariátrica desde 1993. Las posibles ventajas del abordaje laparoscópico comprenden el postoperatorio más breve y la recuperación más rápida de la actividad normal. Las indicaciones de tratamiento laparoscópico de la obesidad son las mismas que para la cirugía abierta. La cirugía bariátrica laparoscópica puede ser imposible en determinados pacientes, como los que tienen obesidad hipermórbida (superobesos), cirugía abdominal previa, intolerancia al neumoperitoneo y un hábito corporal inadecuado.

Casi todas las operaciones bariátricas pueden realizarse con técnicas laparoscópicas. Para lograr un tratamiento laparoscópico seguro y efectivo de la obesidad, hace falta tener gran pericia en técnicas laparoscópicas complejas. Por consiguiente, el entrenamiento en técnicas complejas de laparoscopía es obligatorio. La manera más adecuada de adquirir este entrenamiento es la residencia, una beca o un curso que enseñe las indicaciones para la inducción de la pérdida de peso por medios quirúrgicos, los distintos abordajes quirúrgicos (tanto abiertos como laparoscópicos) y el dominio de técnicas complejas necesarios para efectuar estas intervenciones. Antes de realizar intervenciones de cirugía bariátrica laparoscópica, los cirujanos deben cumplir con todos los requisitos de acreditación exigidos para realizar procedimientos bariátricos a cielo abierto y operaciones laparoscópicas técnicamente complejas. Por último, estos procedimientos requieren un equipo profesional de quirófano bien entrenado, que esté familiarizado con el equipo, el instrumental y las técnicas propias de la cirugía dirigida a la reducción de peso.

Riesgos
El riesgo de morir como consecuencia de procedimientos quirúrgicos bariátricos es de aproximadamente 1%. Los factores de riesgo que pronostican una mortalidad más elevada son la edad, el peso y el sexo masculino. Las complicaciones intraoperatorias incluyen la hemorragia, la lesión inadvertida del tracto gastrointestinal y la colocación desafortunada de grapas (por ej., en la sonda nasogástrica). Estos episodios ocurren rara vez y la morbilidad puede ser reducida al mínimo si el diagnóstico y la corrección quirúrgica se hacen rápidamente. Las complicaciones postoperatorias inmediatas comprenden la embolia pulmonar (1 a 2%); las filtraciones anastomóticas (1 a 2%); la infección de la herida o el seroma; la dehiscencia de la aponeurosis o la evisceración (1%); la hemorragia gastrointestinal; la obstrucción del intestino delgado; complicaciones cardiorrespiratorias y la estenosis del estoma. La aparición de afecciones sintomáticas de la vesícula biliar es común en aquellos pacientes que fueron sometidos a cirugía bariátrica, y cabría pensar en efectuar una colecistectomía profiláctica en quienes tengan colelitiasis preexistente. Algunos especialistas en cirugía bariátrica pueden prescribir ursodiol, a razón de 600 mg diarios, ya que este medicamento ha demostrado disminuir la incidencia de litiasis biliar. Las complicaciones tardías incluyen la eventración por la cicatriz quirúrgica (10 a 20%), la úlcera de neoboca o marginal (5 a 10%), la obstrucción del intestino delgado, la anemia y déficit nutricionales (hierro, vitamina B12).

El uso de técnicas laparoscópicas ha mejorado enormemente las tasas de complicaciones de la herida, como la infección y la eventración. Las tasas de filtración de la anastomosis son algo más elevadas (5%), pero aparentemente disminuyen a medida que se gana experiencia. La mortalidad general es equiparable a la de la cirugía a cielo abierto.

Resultados esperados
Está perfectamente demostrado que los procedimientos antes descriptos conducen eficazmente a la pérdida del sobrepeso en el corto y largo plazo. Alrededor de 70% de los pacientes sometidos a DGYR perderán de 50 a 70% del sobrepeso corporal. Es de fundamental importancia que los pacientes tengan una noción realista de los resultados esperables de estas técnicas. Numerosos estudios demuestran la mejoría objetiva de las afecciones comórbidas, como diabetes, insuficiencia cardiaca congestiva, dolor musculoesqueletico, apnea del sueño y alteraciones ginecológicas. Por último, varios informes recientes señalan que los procedimientos de cirugía bariátrica (DGYR, GVB) pueden proporcionar una mayor supervivencia a largo plazo a los pacientes con OM, particularmente a aquellos que superaron la morbilidad y la mortalidad a corto plazo de estos procedimientos.

Aunque la GVB es efectiva para inducir la pérdida del sobrepeso y mejorar las afecciones médicas comórbidas, aparentemente tendría resultados inferiores a los del DGYR. Un importante subgrupo de pacientes volverán a ganar peso o presentarán síntomas obstructivos (“síndrome del reservorio grande”), o ambos, y muchos de ellos necesitarán nuevos procedimientos quirúrgicos para convertir la GVB en un bypass. Las intervenciones correctivas se asocian con un riesgo cinco veces superior de filtración anastomótica.

Las técnicas que provocan malaabsorción, como la derivación biliopancreática, inducen eficazmente la pérdida de peso, pero pueden acompañarse de una incidencia más elevada de complicaciones metabólicas. Datos adicionales sobre su eficacia y seguridad indudablemente se irán sumando a medida que se gana experiencia con estos procedimientos.

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Palabras clave - banda gástrica ajustable, anilla gástrica ajustable, cirugía bariátrica, derivación biliopancreática, laparoscopia, cirugía miniinvasiva, derivación gástrica en Y de Roux, bypass gástrico, gastroplastia vertical con banda, gastroplastia vertical anillada

Aprobado por el Comité de la SSAT, el 22/04/2005

These patient care guidelines were written for the primary care physicians on a variety of digestive diseases to assist on when to refer the patient for surgical consultation.
Their goal is to guide PRIMARY CARE physicians to the appropriate utilization of surgical procedures on the alimentary tract or related organs and they are based on critical review of the literature and expert opinion. Both of the latter sources of information result in a consensus that is recorded in the form of these Guidelines. The consensus addressses the range of acceptable clinical practice and should not be construed as a standard of care. These Guidelines require periodic revision to ensure that clinicians utilize procedures appropriately but the reader must realize that clinical judgment may justify a course of action outside of the recommendations contained herein.