Generalidades
En los Estados Unidos de Norteamérica se diagnostican aproximadamente 150,000 casos anuales de carcinoma colorrectal. Cerca de 20% de estos pacientes presentan depósitos de células neoplásicas en hígado ya en el momento del diagnóstico o bien durante el curso de su enfermedad. La falta de tratamiento de las metástasis hepáticas del cáncer colorrectal se asocia con un mal pronóstico. Actualmente se ha demostrado que la metastasectomía puede mejorar la expectativa de vida.

Cuadro clínico y diagnóstico
Los pacientes portadores de metástasis hepáticas de carcinoma colorrectal por lo general son asintomáticos. Los síntomas como dolor abdominal y pérdida de peso se vinculan con metástasis avanzadas (de gran tamaño) y mal pronóstico. Las concentraciones de antígeno carcinoembrionario (CEA) en sangre periférica son fundamentales para detectar la recidiva de cáncer colorrectal. El incremento de la concentración de CEA luego de la extirpación de un carcinoma colorrectal primario a menudo indica la aparición de recidivas. (Enlace con el sitio web de la SSAT [Link to SSAT website]: Pautas para el tratamiento quirúrgico del cáncer de colon y recto). En general, 78% de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto presentan concentraciones elevadas del CEA. Los estudios radiológicos de imágenes, bien realizados, son la piedra fundamental para la evaluación de los pacientes en quienes se sospecha la aparición de metástasis hepáticas. Estos estudios incluyen una radiografía de tórax y tomografía computada helicoidal de tórax y abdomen Si se tienen dudas sobre la presencia de metástasis hepáticas, la resonancia magnética puede definir mejor las lesiones hepáticas, especialmente si se sospecha una lesión benigna (por Ej.: hemangioma o quiste). La tomografía por emisión de positrones (PET) puede resultar útil para detectar enfermedad oculta en determinados casos. La PET es sumamente útil en los pacientes con alto riesgo de recidiva después de la resección hepática (se puede consultar más información sobre pacientes de alto riesgo en la sección Pronóstico y resultados).

Tratamiento
Aunque la resección hepática no es el tratamiento primario para la mayoría de los pacientes con metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto, la norma de tratamiento de la metástasis solitaria es la resección adecuada del hígado afectado. Las contraindicaciones más probables de la metastasectomía hepática son la presencia de metástasis a distancia y la imposibilidad de efectuar la resección completa de las metástasis localizadas en el hígado. Los pacientes que presentan metástasis pulmonares e invasión por contigüidad de órganos vecinos, como diafragma, vesícula biliar y colon pueden ser candidatos a la resección sólo si esta puede efectuarse en forma completa. La evaluación prequirúrgica debe incluir la evaluación de otras enfermedades coexistentes que podrían impedir la resección segura de las metástasis hepáticas. La resección de las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal comienza con la laparoscopia o por laparotomía a través de una incisión mediana o subcostal. Se explorará el abdomen para descartar la presencia de metástasis extrahepáticas y se obtendrá una ecografía (ultrasonografía) hepática intraoperatoria para evaluar las metástasis en el órgano. Se deben tomar biopsias de todo nódulo sospechoso intraabdominal y efectuar el examen histopatológico por congelación de la muestra. La cirugía tiene la finalidad de eliminar todas las metástasis, asegurando márgenes de resección suficientes y libres de lesión. En el pasado no se efectuaba la resección de las metástasis hepáticas del cáncer de colon y recto si había más de 3 lesiones, o cuando las lesiones se hallaban a 1 cm de los vasos principales (vena cava o venas hepáticas principales). Los cirujanos experimentados en cirugía hepatobiliar deberán evaluar los pacientes que presentan metástasis múltiples (más de 3) o las lesiones que estén próximas a los vasos principales, para determinar si son resecables. El tratamiento deberá ser individualizado y puede requerir la combinación de diferentes técnicas. Las técnicas de ablación térmica (crioablación, ablación por radiofrecuencia) se han utilizado como procedimientos auxiliares de la resección o en aquellos pacientes que no son buenos candidatos para la cirugía. Dado que los procedimientos de ablación aplican técnicas relativamente nuevas, su eficacia aún debe confirmarse por datos que permitan formular juicios maduros. La información más reciente indica que tras la ablación por radiofrecuencia la persistencia de células malignas es más alta de lo que se creía. La mayoría de los pacientes sufren recidivas después de la resección de las metástasis hepáticas del carcinoma colorrectal. Los nuevos quimioterápicos sistémicos (administrados por vía intravenosa) –como irinotecan u oxaliplatino combinados con fluoropirimidinas– se han vinculado con una sobrevida más prolongada en los casos de carcinoma colorrectal avanzado. Por consiguiente, debe evaluarse la indicación de quimioterapia adyuvante sistémica luego de la resección hepática. La quimioterapia perfundida mediante bomba de infusión directa en la arteria hepática sólo debe utilizarse en el contexto de protocolos experimentales, dada la falta de datos que certifiquen su eficacia. Actualmente hay estudios en curso sobre la combinación de quimioterápicos (de acción sistémica y regionales).

Riesgos
La mortalidad perioperatoria de la resección de metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto en los principales centros es inferior a 5%, y las complicaciones están por debajo de 30%. En pacientes que no tienen cirrosis avanzada puede resecarse hasta 80% del hígado en forma segura gracias a la gran capacidad de regeneración del órgano. No obstante, en determinados pacientes existe la posibilidad de falla hepática o complicaciones postoperatorias debidas a la pequeña masa de hígado remanente. En estos casos pueden considerarse otras medidas, como la embolización de la vena porta para inducir la hipertrofia del hígado remanente o la quimioterapia sistémica para disminuir el tamaño de las metástasis.

Pronóstico y resultados
Los pacientes con metástasis hepáticas no tratadas de cáncer colorrectal tienen un pronóstico ominoso, con una sobrevida a 5 años de 3% o menos. Tras la resección completa de las metástasis, 30 a 40% de los pacientes estarán vivos al cabo de por lo menos 5 años. Los estudios más recientes señalan un incremento de las tasas de sobrevida, muy probablemente gracias al perfeccionamiento de las técnicas de estudio por imágenes y a la mejor selección de los pacientes. Los pacientes que presentan alto riesgo de sufrir recidivas después de la resección hepática son los portadores de metástasis múltiples (a diferencia de los que tienen metástasis única), metástasis voluminosas (> 5 cm), elevada concentración sérica de CEA (> 200 ng/ml), cáncer colorrectal primario con ganglios positivos, o tumores sincrónicos (cáncer primario de colon o recto y metástasis hepáticas).

Experiencia necesaria
El requisito mínimo exigido al cirujano para realizar resecciones hepáticas de metástasis de cáncer de colon y recto, es haber obtenido o estar en condiciones de obtener la certificación expedida por el Colegio norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o su equivalente. Los cirujanos certificados por estos organismos han completado satisfactoriamente al menos 5 años de capacitación en cirugía después de haberse graduado como médicos, y están calificados para realizar operaciones de resección de metástasis hepáticas de cáncer de colon y recto. Es fundamental evaluar el nivel de capacitación del postulante en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica indispensables para realizar procedimientos de cirugía hepática mínimamente invasiva. La aptitud del cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico se evaluará de acuerdo con su capacitación (aprendizaje teórico), experiencia, y el resultado de sus operaciones.

Bibliografía sugerida
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Palabras clave - metástasis hepáticas, carcinoma de colon, carcinoma de recto, carcinoma colorrectal, adenocarcinoma, cirugía gastrointestinal, resección de metástasis, ablación, normas, quimioterapia, laparoscopia

Fecha de recepción 15 de mayo de 2004
Fecha de aprobación por el comité 15 de mayo de 2004
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