Tratamiento Endoluminal del Reflujo Gastroesofágico
Introducción
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se produce cuando el contenido gástrico o duodenal asciende (refluye) hacia el esófago. Cerca de 10% de los norteamericanos adultos experimentan diariamente ardor retroesternal. Los episodios repetidos de reflujo pueden dañar el epitelio esofágico llevando a la esofagitis. Un pequeño número de pacientes evoluciona hasta la esofagitis grave. En la mayoría de los casos la causa del reflujo es la disfunción del esfínter esofágico inferior (EEI). El riesgo de padecer ERGE es mayor en pacientes con hernia hiatal y sus síntomas normalmente responden al tratamiento médico dirigido a neutralizar o suprimir la secreción ácida gástrica.
Síntomas
Por lo común puede diagnosticarse ERGE por el interrogatorio detallado. El reflujo GE se caracteriza por provocar malestar o ardor retroesternal que a menudo alivia con antiácidos. Algunos pacientes también sufren espasmos esofágicos que provocan dolor opresivo en el pecho frecuentemente confundido con angor. El material refluido puede ser aspirado hacia la laringe causando disfonía, o hacia el árbol traqueobronquial provocando broncospasmo y tos. La disfagia puede ser una complicación del reflujo crónico.
Estudios diagnósticos
Así como la anamnesis y el examen físico son suficientes para diagnosticar la mayoría de los abscesos y fístulas simples, para los procesos más complejos pueden ser útiles los estudios complementarios por imágenes, como la ecografía transrectal, la TC o la RM. Las indicaciones de estos estudios incluyen el antecedente de enfermedad de Crohn, cáncer de recto, irradiación pelviana, fístulas complicadas rebeldes al tratamiento primario, infecciones perirrectales recurrentes, diabetes, inmunosupresión y neutropenia. También se pensará en efectuar TC o RM cuando se sospecha un absceso supraelevador o abdominopelviano ante los signos y síntomas de dolor infraumbilical o pelviano, tenesmo o salida de pus por el recto. También pueden ser útiles las imágenes para los abscesos en herradura en que una glándula infectada de la línea media posterior puede estar evacuándose hacia los espacios intercomunicados que rodean el canal anal y el recto (espacio retroanal superficial, retrorrectal, pelvirrectal y fosas isquiorrectales derecha e izquierda). Esta información puede ayudar al cirujano a efectuar el drenaje del espacio correcto en el quirófano. El absceso en herradura es el origen más común de la gangrena de Fournier vinculada a las infecciones anales purulentas, porque es el más difícil de detectar y tratar en forma completa.
Diagnóstico
El diagnóstico de ERGE y del grado de lesión del epitelio esofágico puede requerir una serie de estudios. El pilar del diagnóstico es la esofagoscopia con endoscopio flexible, que al mostrar erosiones o ulceraciones confirma el daño por reflujo. La endoscopia también es fundamental para efectuar el diagnóstico de metaplasia de Barrett. La esofagografía con bario es una herramienta diagnóstica útil para pesquisar hernia hiatal, estenosis y acortamiento esofágico. La manometría esofágica es un estudio preoperatorio importante para establecer el funcionamiento del EEI y la actividad peristáltica del cuerpo del esófago. Las anormalidades de la actividad motora del esófago determinan la selección de la técnica quirúrgica. El control ambulatorio de 24 a 48 hs del pH puede documentar los episodios de reflujo si indica la caída del pH esofágico hasta niveles ácidos (menos de 4.0). Es mejor realizar el estudio de pH cuando se ha suspendido toda la medicación antiácida. Antes de efectuarlo es aconsejable suspender los inhibidores de la bomba de protones (IBP) durante 7 a 14 días y los antagonistas de los receptores H2 durante 72 horas.
Tratamiento
Los síntomas característicos de reflujo gastroesofágico se controlarán primero modificando el estilo de vida. Se evitarán los alimentos y bebidas que pueden relajar el EEI, como chocolate, menta, comidas grasas, café y bebidas alcohólicas. También se evitarán alimentos y bebidas que puedan irritar la mucosa esofágica ya inflamada, como los cítricos y su jugo, los derivados del tomate y la pimienta. La elevación de la cabeza y el torso al dormir, no acostarse inmediatamente después de comer y la abstinencia de tabaco también son beneficiosos. El tratamiento médico que incluye antiácidos, bloqueadores de los receptores H2 e IBP tiene la finalidad de disminuir el contenido ácido del material de reflujo. La inhibición de la secreción ácida más eficaz es la que se logra con IBP. Los fármacos que estimulan la motilidad (metoclopramida, domperidona) son poco eficaces en pacientes con síntomas severos de reflujo, a menos que presenten evacuación gástrica lenta. Aunque el tratamiento médico es sumamente efectivo para controlar los signos y síntomas de reflujo gastroesofágico, 80% de los pacientes recaerán dentro de los tres meses de suspendido el tratamiento y hasta 50% de los enfermos necesitará dosis crecientes de IBP.
Tratamiento endoluminal
El tratamiento endoluminal está siendo explorado y desarrollado como una alternativa menos invasiva de la cirugía antirreflujo laparoscópica o a cielo abierto. Estas técnicas pueden llevarse a cabo en forma ambulatoria. Por lo general se las considera para aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico intensivo. El tratamiento endoluminal puede clasificarse en una de tres categorías. La primera son los implantes sintéticos e inyecciones, hoy abandonados por las dudas sobre su seguridad. A la segunda categoría pertenece el dispositivo de aplicación de radiofrecuencia o procedimiento Stretta. Y la tercera son los dispositivos de sutura mecánica endoscópica (gastroplicatura endoluminal, grapadora endoluminal de espesor completo y el dispositivo antirreflujo Syntheon ARD plicator). Todos estos procedimientos se realizan endoscópicamente y sin incisiones. Los mecanismos de acción postulados para los procedimientos endoluminales incluyen el aumento de la presión del esófago inferior, la disminución de la distensibilidad (“complacencia”) de la unión gastroesofágica y de la frecuencia de los episodios de relajación transitoria del EEI.
Candidatos al tratamiento endoluminal
Son candidatos los pacientes con ERGE que sufren frecuentemente síntomas de regurgitación, responden al menos parcialmente al tratamiento con IBP, no responden satisfactoriamente a dosis crecientes de IBP y presentan ERGE confirmada en el control de pH de 24 horas. No son candidatos adecuados los menores de 18 años de edad o quienes presentan várices esofágicas, esófago de Barrett, esofagitis grave (grado C o superior), hernia hiatal >2 cm, distonía esofágica o disfagia.
Limitaciones e interrogantes
La mayoría de los estudios sobre tratamiento endoluminal tienen seguimientos cortos de pequeño número de pacientes. Hasta ahora, los datos sobre los mecanismos de acción de estos procedimientos son escasos. Pocos trabajos analizaron con rigor los resultados positivos. Son muy escasos los datos sobre seguridad a corto o largo plazo, eficacia a largo plazo, aplicabilidad en distintos subgrupos de pacientes con ERGE, su utilidad cuando se lo combina con otros tratamientos (IBP, cirugía), así como su eficacia en función del costo.
Recomendaciones actuales del método
No hay estudios aleatorizados y controlados de tamaño suficiente para comprender la eficacia real de todos los tratamientos endoscópicos para ERGE y su perdurabilidad a largo plazo. Los datos indican que no existen indicaciones definidas para el tratamiento endoscópico de la enfermedad en este momento. Los médicos y los pacientes que piensen en esta forma de tratamiento deberán tomar en cuenta las limitaciones de los datos actuales y considerar esta terapéutica solo en el contexto de un estudio clínico bien diseñado.
Requisitos para realizar el tratamiento endoscópico del reflujo gastroesofágico
Los requisitos exigidos a cirujanos o gastroenterólogos para realizar cualquiera de los procedimientos endoluminales deberán fundarse en la capacitación, la experiencia y los resultados. El tratamiento endoluminal antirreflujo estará preferentemente en manos de cirujanos o gastroenterólogos con conocimientos especializados, entrenamiento y experiencia en el tratamiento de enfermedades gastroesofágicas, y dentro del contexto de estudios clínicos bien diseñados que busquen evaluar su eficacia a largo plazo.
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Palabras clave - paciente, pautas, normas, endoluminal, pirosis, ardor retroesternal, reflujo gastroesofágico, trastornos de la deglución, regurgitación
Aprobado por el Comité de la SSAT el 30 de mayo de 2009
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
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