Constipación crónica
Introducción
La constipación crónica es un problema común en los Estados Unidos y el motivo de cerca de 2.500.000 consultas médicas anuales. Sus causas son variadas. Aunque puede ser el primer síntoma de un trastorno subyacente del metabolismo es más común que sea la consecuencia de medicamentos, estilos de vida y dietas. La constipación crónica a menudo responde a medidas simples; sin embargo, la evaluación y el tratamiento pueden ser bastante complejos algunas veces.
Definición
Es difícil definir la constipación dado que su significado varía para diferentes personas. A menudo se funda en la impresión del paciente de que su intestino no funciona normalmente. Definir la constipación científicamente ha tenido sus dificultades. En la actualidad, los criterios de la Clasificación de Roma III son los más ampliamente aceptados. Al menos dos de las condiciones mencionadas a continuación deben estar presentes durante no menos de 3 meses:
- Esfuerzo defecatorio más de 25% de las veces
- Heces duras o escíbalos en más de 25% de las deposiciones
- Sensación de evacuación incompleta más de 25% de las veces
- Sensación de obstrucción a la salida más de 25% de las veces
- Maniobras manuales para poder evacuar en más de 25% de las veces
- Menos de 3 deposiciones por semana
Epidemiología
Hay grandes diferencias en las estimaciones de la incidencia de constipación crónica en los Estados Unidos. La cifra promedio aceptada es de alrededor de 15%. La prevalencia aumenta con la edad y el sexo femenino. Guarda relación con ingresos bajos, bajo grado de educación e inactividad física.
Etiología
La constipación puede ser provocada por enfermedad neurológica y trastornos metabólicos, enfermedades congénitas, lesiones obstructivas del tracto intestinal bajo, así como por medicamentos, dietas y estilos de vida. En la mujer existe una forma de constipación crónica idiopática grave que a menudo es rebelde al tratamiento no quirúrgico. Este es un grupo complejo de alteraciones que suelen requerir la consulta especializada.
Evaluación
La evaluación de un paciente crónicamente estreñido comienza con la anamnesis cuidadosa y el examen físico. La historia clínica se centra en los hábitos intestinales y el registro diario que se hace llevar al paciente de los movimientos intestinales a lo largo de dos semanas. Además, se documentarán todas las medicaciones que recibe. Conviene señalar que todo cambio reciente del hábito evacuatorio hace imperioso el examen colonoscópico completo para descartar cáncer.
El examen físico se centra en el examen rectal que puede descubrir la patología causal (hemorroides y fisuras) así como en la evaluación del tono del esfínter anal. La endoscopia del tracto intestinal bajo es sumamente útil y se hará al comienzo de la evaluación de la constipación funcional. Los estudios por imágenes como el enema de bario se solicitan para detectar masa ocupante, estenosis o megacolon.
Un estudio por imágenes normal da paso a una batería de estudios para tránsito lento y disfunción del piso pelviano. Los estudios útiles comprenden el tiempo de tránsito colónico, la defecografía y la manometría anal, que son fundamentales para determinar el tratamiento adecuado de la constipación funcional que involucra desórdenes neuromusculares, prolapso visceral pelviano o ambos.
Tratamiento
El tratamiento del estreñimiento crónico puede ser muy exigente. Los primeros esfuerzos deben girar en torno de la educación del paciente y las expectativas realistas acerca de los hábitos intestinales. Deberá insistirse en la reducción de la dependencia de laxantes y catárticos y el agregado de fibras como psyllium o metilcelulosa acompañado de la ingesta suficiente de agua. Si esto no es efectivo pueden agregarse con cautela ablandadores, laxantes osmóticos y estimulantes. Las sustancias para la preparación intestinal también pueden utilizarse con prudencia.
Para el estreñimiento grave rebelde al tratamiento médico intensivo se aplican otras modalidades. La modificación conductual con biorretroalimentación (biofeedback) es eficaz en pacientes seleccionados con disfunción del piso pelviano. En realidad no existen soluciones farmacológicas demostradas. El botox se ha utilizado con cierto éxito en pacientes seleccionados con disfunción del puborrectal.
La cirugía se reserva para los pacientes con síntomas crónicos y que causan incapacidad, secundarios al tránsito lento. Una opción quirúrgica es la colectomía subtotal con anastomosis ileorrectal. Los pacientes con tránsito lento y disfunción del piso pelviano combinados son especialmente difíciles de tratar. La evaluación preoperatoria, el asesoramiento y el tratamiento de estos pacientes deben quedar reservados a los cirujanos proctólogos expertos en el tema.
Riesgos y resultados
De los pacientes constipados tratados con cirugía, 90% informa mejor calidad de vida y 12%, complicaciones postoperatorias. Existen numerosas tácticas quirúrgicas para tratar la constipación y la mayoría de ellas tiene buenos resultados, con alivio de los molestos signos y síntomas.
Requisitos mínimos exigidos a los cirujanos que tratan la constipación crónica
Si se considera el tratamiento quirúrgico, el cirujano tiene que contar con la suficiente preparación y práctica en la evaluación y el tratamiento de la constipación. Como requisito mínimo, debe estar certificado en Cirugía General, y sería preferible que sea un cirujano proctólogo quien trate a estos pacientes complejos.
Bibliografía sugerida
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Aprobado por el Comité de la SSAT el 13 de octubre de 2008.
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
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