Generalidades

La apendicitis es un problema sanitario importante que aflige a más de un cuarto de millón de pacientes por año en los EE.UU. Es la causa más frecuente de cirugía abdominal de urgencia y en general es la causa de internación de cerca de un millón de admisiones hospitalarias cada año. El riesgo de padecer apendicitis alguna vez en la vida es de alrededor de 7%. La apendicitis puede afectar a personas de todos los grupos etarios, desde niños pequeños hasta ancianos, pero prevalece en los adolescentes y los adultos jóvenes.

El apéndice y las causas de apendicitis

El apéndice es un órgano tubular accesorio que nace del ciego aproximadamente a 2,5 cm por debajo de la válvula ileocecal. Su situación en la fosa ilíaca derecha es variable y puede hallárselo en posición retrocecal, pelviana, paracólica, paraileal o subcecal. Esto explica la amplia variedad de síntomas de presentación y de localización del dolor. Él apéndice no tiene una función fisiológica conocida en el hombre, aunque en ciertos animales puede ayudar al proceso digestivo. En promedio, la longitud del apéndice es de 5-10 cm y su diámetro, de alrededor de 6 mm.

La apendicitis se produce cuando el orificio hacia la luz apendicular se ocluye por causas mecánicas, por lo general debido a estasis fecal o la impactación de un fecalito. Otras causas de bloqueo son la hiperplasia linfoide, la impactación de semillas, nueces u otras frutas secas, los gusanos parásitos intestinales y con mucha menor frecuencia los tumores. Puede ser asiento de tres tipos de tumores; las lesiones carcinoides tienen la prevalencia más alta, seguidas por los mucoceles (cistadenomas y cistadenocarcinomas) y, con suma infrecuencia, los adenocarcinomas primarios. La apendicitis en el anciano se asocia más comúnmente a enfermedad maligna subyacente y a una mortalidad más elevada como consecuencia de la demora diagnóstica.

El apéndice obstruido se distiende a medida que continúa la producción de mucus hacia la luz. Cuando la presión intraluminal supera la presión venosa sobreviene isquemia de la pared, la mucosa se ulcera y la congestión vascular se acentúa. Cuando la mucosa queda comprometida el sobrecrecimiento bacteriano dentro de la luz lleva a la invasión de la pared y la perforación hacia la cavidad abdominal, como última etapa. Esto puede manifestarse como absceso localizado contenido o supuración franca hacia toda la cavidad abdominal. La infección de la apendicitis es polimicrobiana y se caracteriza fundamentalmente por la presencia de organismos anaerobios y gramnegativos.

Síntomas

La apendicitis aguda todavía es un diagnóstico clínico al que se llega por la anamnesis y el examen físico. Característicamente, comienza con dolor abdominal inespecífico que se agrava en un lapso de 6 a 24 horas. Al comienzo, el dolor se localiza típicamente en la región abdominal central o periumbilical, lo cual refleja la irritación de las fibras aferentes autonómicas termoalgésicas correspondientes al intestino medio. Por lo común es de tipo cólico y los pacientes afirman que no cede con la defecación o la micción. La mayoría de los pacientes (75%) sufren náuseas y vómitos. La anorexia es un síntoma característico, pero no universal, de apendicitis. Frecuentemente aparece fiebre moderada (<39º). Finalmente el dolor se desplaza hacia la fosa ilíaca derecha, que se hace dolorosa al tacto a medida que el apéndice inflamado provoca inflamación parietal local. El paciente evita moverse, inmovilizado por el dolor que causa la peritonitis local. Sin embargo, la posición anatómica del apéndice en la fosa ilíaca derecha es sumamente variable y esto explica las presentaciones atípicas del cuadro sintomático, como el dolor en el flanco derecho, la ingle o la pelvis, y asimismo la diarrea y la micción frecuente.

En los casos avanzados, en especial cuando se ha demorado el diagnóstico, la inflamación local puede progresar hasta la perforación. Este fenómeno se produce en cerca de 25% de los pacientes y es más común en los niños pequeños, las mujeres embarazadas y los adultos de más de 50 años de edad. Los síntomas tienden a persistir por más tiempo y ser más graves. Es común que haya fiebre alta y taquicardia, y en el examen físico se detectan signos de peritonitis local o generalizada. La morbilidad y la mortalidad aumentan notablemente cuando el apéndice se perfora.

Incluso en otros casos, el apéndice puede perforarse pero permanecer contenido dentro de un flemón local o absceso (apendicitis subaguda). El paciente referirá dolor que primero fue tolerable y que cedió después. Finalmente (en 5 a 10 días) la infección local se manifestará con fiebre, íleo, escasa ingesta oral y dolor crónico que lleva al paciente a la consulta médica.

Diagnóstico

La apendicitis debe ser uno de los diagnósticos diferenciales ante todo paciente con dolor abdominal. El diagnóstico sin demora es imprescindible, a fin de evitar la evolución hasta la perforación con el aumento consiguiente de la morbilidad y la mortalidad. El pilar sobre el que asienta el diagnóstico de apendicitis es la anamnesis exhaustiva y el examen físico completo que incluya el tacto rectal. Un hemograma con recuento diferencial sirve para detectar leucocitosis con desviación a la izquierda. El análisis de orina ayuda a establecer si la litiasis renal es el diagnóstico correcto.

Las presentaciones atípicas de otras afecciones pueden remedar la apendicitis, como la diverticulitis de Meckel, la Enfermedad de Crohn, la gastroenteritis, la diverticulitis del colon sigmoides, los cólicos renales y la infección urinaria. En el subgrupo de mujeres en edad de concebir deben considerarse los problemas ginecológicos, como ruptura de quistes de ovario, torsión ovárica, embarazo ectópico y enfermedad inflamatoria pelviana. Las pruebas de detección del embarazo son de rigor, así como el examen pelviano bien hecho. En este sentido, el porcentaje más elevado de diagnósticos equivocados corresponde a esta cohorte, para la cual las tasas de apendicectomías negativas varían de 15 a 40%.

Las técnicas de diagnóstico por imágenes, como la ultrasonografía (ecografía) y la tomografía computarizada (TC) no suelen ser necesarias, pero pueden ser útiles en las presentaciones dudosas. Los hallazgos como distensión apendicular, engrosamiento parietal, ausencia de relleno de la luz con el material de contraste y rarefacción de la grasa local (“deshilachamiento”) en la TC son signos indicativos de apendicitis. Todavía no se ha comprobado fehacientemente si el uso de rutina de estas modalidades diagnósticas disminuye la incidencia de perforación o las tasas de apendicectomías negativas, o si es eficaz en función de los costos.

Tratamiento

La extirpación quirúrgica expeditiva del apéndice es el tratamiento de elección en la mayoría de los casos. La antibioticoterapia por vía endovenosa y la hidratación parenteral con soluciones salinas están indicadas antes de iniciar la cirugía, pero el control del dolor será restringido mientras no se tenga certeza diagnóstica. Se recomienda estabilizar los parámetros fisiológicos de aquellos pacientes que presentan afecciones comórbidas importantes.

La apendicectomía puede llevarse a cabo con el mismo grado de eficacia ya sea por la técnica a cielo abierto tradicional o mediante el abordaje laparoscópico miniinvasivo. Aunque actualmente la vía laparoscópica se emplea en cerca de la mitad de los casos, la elección de la técnica depende de la experiencia del cirujano y la disponibilidad de recursos operativos y hospitalarios. La laparoscopia es especialmente útil en mujeres jóvenes y en obesos y pacientes de ambos sexos cuando el diagnóstico es dudoso. Puede ser más difícil en los casos de apendicitis complicada o perforada, que tienen alrededor de 25% de conversiones a cirugía abierta.

En la apendicitis perforada debe irrigarse generosamente la cavidad peritoneal y mantener la antibioticoterapia endovenosa en el postoperatorio inmediato hasta que se normalicen el recuento de blancos y la temperatura. Una vez en la cirugía, el apéndice de aspecto normal deberá extirparse (dada la baja mortalidad de este procedimiento) y asimismo se explorará la cavidad abdominal en busca de otras patologías intraabdominales.

La apendicitis subaguda se trata en principio en forma médica con antibióticos por vía endovenosa, nada por boca y drenaje percutáneo de los abscesos periapendiculares. Una vez que disminuye el dolor puede comenzarse progresivamente con la ingesta por boca y pasar la administración de antibióticos a la vía oral para el alta. Se aconseja repetir los estudios por imágenes del abdomen para cerciorarse de que se ha resuelto la colección antes de retirar el drenaje, e investigar otros factores posibles asociados o causales, como cáncer. Transcurridas 6 a 8 semanas, lo habitual es efectuar la apendicectomía.

Riesgos

Pronóstico y resultados previsibles

En la apendicitis no complicada la mayoría de los pacientes reinician la ingesta oral a las pocas horas de la cirugía y permanecen hospitalizados durante 1 a 2 días, no importa cual haya sido la vía de abordaje quirúrgico. Los casos complicados con perforación pueden permanecer más tiempo a causa de la antibioticoterapia y hasta la resolución del íleo. No hay suficientes evidencias a favor de que los resultados de la cirugía laparoscópica sean mejores que los de la apendicectomía a cielo abierto, aunque las actividades normales pueden retomarse antes con la laparoscopia. En conjunto, las complicaciones varían de 5 a 25% con ambas técnicas. La mortalidad no supera el 1%. Se producen infecciones de la herida en 5 a 15% de los pacientes y por lo general son menos frecuentes con la laparoscopia. Los abscesos intraabdominales postoperatorios son poco comunes (0,01%) y suelen tratarse mediante drenaje percutáneo y antibióticos. Las consecuencias alejadas de ambos abordajes quirúrgicos incluyen las eventraciones y las bridas intraabdominales, las que finalmente pueden provocar oclusión intestinal. La tasa clásica de apendicectomías negativas aceptable universalmente es de 15%.

Los tumores se descubren excepcionalmente (1%) en el estudio anatomopatológico de la pieza de apendicectomía. En el caso de los tumores carcinoides de menos de 2 cm es suficiente con la apendicectomía. Para carcinoides de mayor tamaño se indica la hemicolectomía derecha con linfadenectomía.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar cirugía del apéndice

La competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico deberá basarse en el entrenamiento (educación), experiencia y resultados. El tratamiento de la apendicitis deberían realizarla (en los EE.UU.) aquellos cirujanos que han obtenido o que son candidatos a obtener la acreditación otorgada por el Colegio Norteamericano de Cirugía (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o una institución equivalente.

Bibliografía sugerida

Khatouda N, Mason RJ, Towfigh S, Gevorgyan A, Essani R. Laparoscopic versus open appendectomy: a prospective randomized double-blind study. Ann Surg. 2005 Sep;242(3):439-48; discussion 448-50.

Marganthaler JA, Longo WE, Virgo KS, Johnson FE, Oprian CA, Henderson WG, Daley J, Khuri SF. Risk factors for adverse outcomes after the surgical treatment of appendicitis in adults. Ann Surg. 2003 Jul;238(1):59-66.

Rao PM, Rhea JT, Rattner DW, Venus LG, Novelline RA. Introduction of appendiceal CT: impact on negative appendectomy and appendiceal perforation rates. Ann Surg. 1999 Mar;229(3):344-9.

Rhea JT, Halpern EF, Ptak T, Lawrason JN, Sacknoff R, Novelline RA. The status of appendiceal CT in an urban medical center 5 years after its introduction: experience with 753 patients. AJR Am J Roentgenol. 2006 Jun;186(6):E23.

Flum DR, Morris A, Koepsell T, Dellinger EP. Has misdiagnosis of appendicitis decreased over time? A population-based analysis. JAMA. 2002 Jan 2;287(1):43-4.

Andersen BR, Kallehave FL, Andersen HK. Antibiotics verus placebo for prevention of postoperative infection after appendicectomy. Cochrane Database Syst Rev 2004; 4: 1-64.

Prystowsky JB, Pugh CM, Nagle AP. Appendicitis. Current Problems in Surgery. 2005; 42 (10): 687-736

Palabras clave

Apéndice, apendicitis aguda; apendicitis subaguda, dolor en fosa ilíaca derecha; apendicectomía laparoscópica

Escrito y revisado en septiembre de 2007
Aprobado por el Comité de la SSAT el 08/10/2007