Tratamiento Quirúrgico de la Esofagitis por Reflujo
La enfermedad por reflujo gastroesofágico (GERD, por sus siglas en inglés) se produce cuando el contenido gástrico o duodenal ingresa (refluye) al esófago. Cerca de 10% de los adultos norteamericanos sufren pirosis (acedía) a diario. La persistencia de los episodios de reflujo puede dañar el epitelio esofágico y causar esofagitis. Una pequeña proporción de los casos evolucionan a la esofagitis grave.
En la mayoría de los pacientes, la causa que predispone al reflujo es la insuficiencia del esfínter esofágico inferior (EEI). El riesgo de enfermedad por reflujo GE es más elevado en los pacientes que padecen hernia hiatal. La incapacidad del esófago de evacuar el material refluido puede complicar el cuadro en algunos pacientes. La pirosis puede controlarse, por lo común, mediante tratamiento médico dirigido a neutralizar o suprimir la secreción ácida gástrica.
Un procedimiento quirúrgico destinado a crear un EEI funcional también es un tratamiento efectivo para los pacientes cuya esofagitis por reflujo es fármacodependiente o no logra ser controlada con tratamiento médico ininterrumpido. Los pacientes que sufren regurgitación y aspiración del contenido gástrico hacia el árbol traqueobronquial también son candidatos al tratamiento quirúrgico.
Síntomas
La enfermedad por reflujo por lo general se diagnostica mediante una buena anamnesis. El reflujo GE característicamente provoca ardor retroesternal o pirosis, que a menudo se alivia con antiácidos. Algunos pacientes también experimentan espasmos esofágicos con una sensación opresiva en el pecho que suele confundirse con angor. A veces, el material refluido es aspirado hacia la laringe, provocando disfonía; o hacia el árbol traqueobronquial, causando broncospasmo (sibilancias) y tos. La disfagia puede ser una complicación del reflujo crónico.
Diagnóstico
El diagnóstico de la enfermedad por reflujo GE y la determinación de la gravedad de la lesión epitelial del esófago puede requerir una serie de estudios. El pilar del diagnóstico es la fibroesofagoscopia, que al identificar erosión o ulceración de la mucosa prueba la existencia del daño provocado por el reflujo. La endoscopia también es sumamente importante para diagnosticar metaplasia de Barrett (sustitución del epitelio escamoso normal del esófago inferior por células cilíndricas mucosecretoras del tipo intestinal). El Esófago de Barrett es una consecuencia del reflujo crónico, y se vincula a un mayor riesgo de sufrir adenocarcinoma de esófago. El tránsito esofágico con bario es un estudio diagnóstico útil para buscar hernia hiatal, zonas estenóticas (estrecheces), o bien, acortamiento del esófago.
La manometría esofágica es útil antes de programar la cirugía para estudiar el funcionamiento del EEI y la actividad peristáltica del cuerpo del esófago. La hipomotilidad esofágica eventualmente determina la elección del procedimiento quirúrgico.
La medición del pH en forma ambulatoria durante 24 a 48 registra los episodios de reflujo al indicar las caídas del pH esofágico hasta niveles ácidos (inferiores a 4,0). Es particularmente útil en pacientes con síntomas atípicos, o cuando los síntomas son característicos pero la endoscopia es normal. Lo más aconsejable es realizar el estudio del pH después de haber suspendido todas las medicaciones antisecretoras. Es preferible interrumpir los inhibidores de la bomba de protones 14 días antes del estudio, y los antagonistas del receptor H2, 72 horas antes del estudio. Se realizará un estudio del vaciado gástrico en los pacientes que presenten riesgo de padecer un retardo de esta función (diabetes, esclerodermia) o que refieran síntomas atípicos.
Tratamiento
Los pacientes que refieren síntomas característicos de reflujo GE serán manejados, en principio, mediante modificaciones de los hábitos. Deberán evitar los alimentos y las bebidas que puedan provocan la relajación del EEI, como chocolate, menta, comidas grasas, café y bebidas alcohólicas. También se evitarán los alimentos y bebidas capaces de irritar una mucosa inflamada, como las frutas cítricas y su jugo, los productos preparados con tomate, y la pimienta. También es bueno elevar la cabecera de la cama, no recostarse inmediatamente después de comer, y abstenerse del tabaco.
El tratamiento médico, que comprende antiácidos, bloqueadores del receptor H-2 e inhibidores de la bomba de protones está dirigido a reducir el contenido ácido del material que refluye. La inhibición de la secreción ácida se logra más eficazmente con los inhibidores de la bomba de protones. Los proquinéticos (como metoclopramida y domperidona) son muy poco eficaces cuando el reflujo es muy acentuado, a menos que haya retardo del vaciado gástrico.
Aunque el tratamiento médico es sumamente efectivo para controlar los signos y los síntomas de reflujo GE, alrededor de 80% de los pacientes recaerán en el lapso de tres meses al interrumpir el tratamiento, y hasta 50% de ellos requerirán dosis crecientes de inhibidores de la bomba de protones.
Indicaciones de la Cirugía
El tratamiento quirúrgico se considerará para aquellos pacientes que no respondan al tratamiento médico, sufran complicaciones del reflujo (como zonas estenóticas), no cumplan con la medicación, o sean completamente dependientes del tratamiento médico para evitar la recurrencia de sus síntomas. Algunos pacientes prefieren la cirugía debido a los costos y la molestia del tratamiento farmacológico prolongado, y porque les preocupa las posibles consecuencias de la supresión ácida gástrica a largo plazo. Las indicaciones de tratamiento quirúrgico del esófago de Barrett se detallan en otro capítulo de las Normas de la SSAT (Véase Esófago de Barrett). Hay varias innovaciones técnicas de la endoscopia, orientadas al tratamiento de la enfermedad por reflujo. Todavía no se ha demostrado la eficacia a largo plazo de estos procedimientos.
La funduplicatura puede ser más eficaz en razón de los costos que el tratamiento médico prolongado, y ha demostrado sin lugar a dudas que mejora la calidad de vida. Las técnicas más comunes comprenden las de Nissen, Hill, Belsey, Dor y Toupet. Todas ellas han sido ideadas para crear un EEI funcional y corregir una hernia hiatal, si la hubiera. El procedimiento antirreflujo más utilizado es la funduplicatura de Nissen o una modificación de esta técnica, que incorpora la movilización y envoltura de toda la circunferencia del esófago inferior usando el fundus gástrico.
Todas las técnicas incorporan algún elemento de la funduplicatura, como es la envoltura completa o parcial del esófago distal con el fundus gástrico. La operación de Belsey se realiza por toracotomía, y las demás, por lo general, por un abordaje abdominal a cielo abierto o laparoscópico.
Riesgos de la cirugía y resultados esperables
Los riesgos que más comúnmente acompañan a las operaciones –tanto abiertas como laparoscópicas– son la hemorragia y la lesión de estructuras como el bazo, los nervios vagos, el esófago y el estómago. Estas complicaciones no alcanzan a 5%. Las complicaciones respiratorias, como atelectasia o neumonía, son menos frecuentes tras la laparoscopia que después de cirugía abierta del abdomen superior.
La mayoría de los pacientes sufrirá cierta dificultad transitoria para deglutir después de la cirugía, en particular para sólidos, pero casi invariablemente todos los pacientes pueden tragar en forma normal y alimentarse con una dieta sin restricciones antes de pasadas seis semanas de la cirugía. Una sensación de plenitud (saciedad) también es común y pasajera. El síndrome de hinchazón estomacal es una sensación de estar compelido a eructar y no poder hacerlo, que suele ocurrir tras la funduplicatura. Antes de la cirugía, muchos pacientes que padecen esofagitis por reflujo, en un esfuerzo dirigido a neutralizar mediante la saliva el ácido gástrico que refluye, tragan con mucha frecuencia. La aerofagia persistente después de la operación puede causar eructos y flatulencia. La mayoría de los pacientes permanecen internados de 1 a 3 días después de la funduplicatura laparoscópica, y de 3 a 5 días si la operación fue a cielo abierto. La internación puede prolongarse si coexisten otras afecciones comórbidas o surgen complicaciones postoperatorias. Las publicaciones señalan que el resultado a largo plazo con cirugía abierta o laparoscópica es semejante y que la mejoría que proporcionan a largo plazo de los síntomas de reflujo es similar a la del mejor tratamiento médico. La reaparición de los síntomas amerita descubrir la causa y ver cuál es el tratamiento médico o quirúrgico más adecuado.
Competencia necesaria para realizar intervenciones quirúrgicas antirreflujo gastroesofágico La competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico debería estar basada en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar operaciones para corregir la esofagitis por reflujo los cirujanos que, como mínimo, hayan obtenido o estén en condiciones de obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Sería preferible que la cirugía antirreflujo fuera realizada por cirujanos con conocimientos especiales, capacitación y experiencia en la patología gastroesofágica. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de esófago y estómago. En el caso de realizar la funduplicatura por vía laparoscópica sería muy conveniente que el cirujano sea competente en técnicas laparoscópicas complejas. Es fundamental evaluar el nivel de entrenamiento en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva.
Bibliografía recomendada
- Hunter JG, Trus TL, Branum GD, et al. A physiologic approach to laparoscopic fundoplication for gastroesophageal reflux disease. Ann Surg 1999;223:673-685.
- Van Den Boom G, Go PM, Hameeteman W, et al. Cost effectiveness of medical versus surgical treatment in patients with severe or refractory gastroesophageal reflux disease in the Netherlands. Scand J Gastroenterol 1996;31:1-9.
- Hinder RA, Perdikis G, Klinger PJ, et al. The surgical option for gastroesophageal reflux disease. Am J Med 1997;103:144S-148S.
- Feldman LS, Mayrand S, Stanbridge D, Mercier L, Barkun JS, Fried GM: Laparoscopic fundoplication: a model for assessing new technology in surgical procedures. Surgery 2001; 130: 686-695.
Palabras clave - paciente norma, pirosis, acedía, esófago de Barrett, esofagitis, funduplicatura de Nissen, reflujo gastroesofágico, esofagitis por reflujo, trastornos de la deglución, regurgitación.
Escrito el 23/01/96
Revisado el 03/04/96
Revisado el 27/09/96
Revisado el 10/10/96
Revisado el 05/02/97
Revisado el 08/05/97
Revisado el 11/05/97
Revisado el 21/08/97
Revisado el 26/09/99
Revisado el 01/11/99
Corrección de pruebas, el 08/01/00
Revisado el 07/10/01
Revisado en mayo de 2002
Aprobado por el Comité de la SSAT el 07/10/02
Revisado el 12/10/04
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT el 14/5/2005
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
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