SSAT - Pautas De Atención Médica De La SSAT - Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Esófago

Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento Quirúrgico del Cáncer de Esófago

Generalidades
El carcinoma de esófago es una neoplasia maligna relativamente poco común, pero sumamente letal, que representa 5% de los cánceres del tracto gastrointestinal entre los estadounidenses. Se calcula que más de 12.000 pacientes por año tendrán cáncer de esófago en los EE.UU. En la mayoría de los países del Hemisferio Occidental, la prevalencia del cáncer de esófago crece a razón de 10% anual, aventajando a todas las demás neoplasias malignas. La enfermedad también ha tenido acentuados cambios epidemiológicos, desde el carcinoma preponderantemente escamoso vinculado al tabaquismo y el alcoholismo, al adenocarcinoma en el contexto de la enfermedad por reflujo gastroesofágico, ERGE (GERD, por sus siglas en inglés) y la metaplasia de Barrett. Esta secuencia que se inicia en la ERGE y, pasando por la displasia, llega al adenocarcinoma es aceptada hoy en día, lo cual se ha traducido en un mejor conocimiento de esta enfermedad y su tratamiento. En cambio, la incidencia del carcinoma escamoso de esófago se mantiene estable, o bien, desciende.

Cuadro Clínico y Diagnóstico
La disfagia es el síntoma inicial más común, y comienza con la dificultad para deglutir alimentos firmes y sólidos –como carnes y pan–, que poco a poco también se extiende a los alimentos blandos y los líquidos. La odinofagia, la regurgitación y la pérdida de peso también se han descrito con frecuencia en los casos avanzados. La extensión local del tumor, con invasión del árbol traqueobronquial o los nervios laríngeos recurrentes, puede provocar estridor, tos, atragantamiento, neumonía aspirativa y disfonía. El examen físico generalmente es normal, pero puede descubrir signos de emaciación como consecuencia de la mala alimentación o la existencia de metástasis. Hoy en día, estos tumores se diagnostican con creciente frecuencia en etapas cada vez más tempranas, antes de la aparición de disfagia, en pacientes que por presentar reflujo o esófago de Barrett, son controlados mediante programas de vigilancia endoscópica.

Un abordaje sistemático para el diagnóstico y la estadificación del cáncer de esófago es imprescindible. Una vez que el diagnóstico histológico de carcinoma de esófago ha sido confirmado en la biopsia obtenida mediante la endoscopia, se realiza una minuciosa evaluación de la extensión local, regional o a distancia de la enfermedad, a los fines de la estadificación. Las tomografías del tórax y el abdomen permiten pesquisar la presencia de metástasis. La ecoendoscopía debería efectuarse para conocer la profundidad de la invasión parietal del esófago y el compromiso ganglionar regional. Su precisión para detectar enfermedad se halla entre 80 y 85% para definir la profundidad del tumor, y entre 70 y 75% para informar sobre le existencia de metástasis ganglionares. Los estudios tomográficos con emisión de positrones y fluorodesoxiglucosa (FDG-PET scan) pueden descubrir metástasis insospechadas. Es importante contar con una estadificación precisa antes del tratamiento, no solamente para determinar la supervivencia, sino también para tomar decisiones clínicas.

Tratamiento
El tratamiento puede ser curativo o paliativo, en función del estadio de la enfermedad y las condiciones del paciente. El tratamiento curativo es el más aplicable a las lesiones tempranas. Si la diseminación linfática es limitada, los tumores –incluso moderadamente avanzados– pueden curarse con la cirugía. Las formas más precoces del cáncer –la displasia de alto grado y el cáncer limitado a la mucosa– pueden tratarse mediante esofaguectomía, con altas posibilidades de curación. Los tratamientos destinados a provocar la ablación endoscópica de la mucosa en estadios tempranos aún están en etapa experimental. Para estadios más avanzados, pero todavía con posibilidades de curación, se han publicado tasas de supervivencia a los cinco años que llegan a ser altas, de hasta 41%. Cuando la enfermedad es localmente avanzada (estadio III), la supervivencia a largo plazo tras la esofaguectomía puede alcanzarse en 25 a 35% de los casos. La esofaguectomía puede realizarse por vía transtorácica o por un abordaje transhiatal. La morbilidad y la mortalidad están actualmente por debajo de 5%, gracias al perfeccionamiento de la técnica quirúrgica y los cuidados perioperatorios, en centros de derivación para patología de esófago que tratan gran volumen de casos. La suma de quimioterapia o radioterapia después de la cirugía (tratamiento adyuvante) no demostró, por el momento, ser beneficioso. La administración preoperatoria de quimioterapia y radioterapia (tratamiento neoadyuvante) está ganando aceptación, y posiblemente sea superior a la cirugía sola en casos bien escogidos y estadificados de cáncer localmente avanzado; pero las pruebas a favor no son firmes. La morbilidad de la cirugía no parece verse incrementada por el tratamiento preoperatorio, incluso en los ancianos cuando se lo realiza en centros importantes.

En los pacientes con carcinomas avanzados, la enfermedad es básicamente incurable y la atención se centra en los fines paliativos. Si el tumor es resecable, la mejor medida paliativa comúnmente es la cirugía. Si el tumor es irresecable o hay metástasis alejadas, la supervivencia es mucho más corta, y raramente se justifica la cirugía resectiva. La disfagia o la fístula traqueoesofágica pueden paliarse aceptablemente mediante conductos tutores (stents) insertados por vía endoscópica.

Riesgos y Resultados previsibles
Los datos señalan que la esofaguectomía se realiza de manera más segura en los centros con mayor número de casos. La mortalidad de la esofaguectomía varía entre 2 y 6% en dichos centros. Sin embargo, las complicaciones graves son comunes y pueden producirse en 20 a 40% de los casos; las más frecuentes son las complicaciones pulmonares (10 a 50%), las arritmias cardiacas (10%) y la filtración anastomótica (5 a 10%). Cuando la anastomosis se construye en el cuello la filtración difícilmente provoca una morbilidad grave. Pero la disección cervical sí conlleva el riesgo de lesión temporaria o incluso permanente del nervio laríngeo recurrente. El período de internación promedio después de la esofaguectomía es de 10 a 14 días.

En general, la supervivencia a 5 años tras la resección es de alrededor de 20 a 35%. En los pacientes con tumores en etapas tempranas y limitados a la mucosa, la supervivencia a 5 años puede ser superior a 80%. En los pacientes que no presentan metástasis en los ganglios linfáticos, la supervivencia a los 5 años es de 60%, y pasa a ser de 10 a 20% cuando hay metástasis ganglionares. La resección paliativa alivia la disfagia en 90% de los pacientes.

Capacitación exigida al profesional de Cirugía
La capacitación de un cirujano para realizar cualquier procedimiento quirúrgico debería basarse en la enseñanza recibida, el entrenamiento, la experiencia y los resultados. El tratamiento quirúrgico del cáncer de esófago deberían realizarlo los cirujanos que, como mínimo, han obtenido o son candidatos a la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente, por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar intervenciones quirúrgicas de esófago y estómago. Cuando se realizan intervenciones laparoscópicas de esófago, es altamente recomendable que el cirujano esté capacitado en técnicas complejas de laparoscopia. Es fundamental evaluar el nivel de entrenamiento que se tiene en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva.

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Escrito originalmente en octubre de 2000
Revisado el 25/01/01
Revisado el 01/03/01
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 07/10/02
Revisado el 12/10/04
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 14/5/2005

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.