Abstracts Only
 
 

Previous Page SSAT Guidelines Table Of Contents Next Page

Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento QuirÚrgico De La Diverticulitis

Generalidades

La diverticulosis colónica, una de las enfermedades más comunes de la civilización occidental, es consecuencia de las dietas pobres en fibras. Aproximadamente una tercera parte de la población de los Estados Unidos tendrá enfermedad diverticular del colon a los 50 años y cerca de dos tercios de la población, a los 80 años. Aunque todo el colon puede estar comprometido, la mayor concentración de divertículos suele hallarse en el sigmoides y el colon descendente. La inflamación aguda de los divertículos se conoce como diverticulitis, la que puede clasificarse, en términos amplios, como no complicada y complicada. La mayor parte de los pacientes con diverticulitis aguda no complicada responden al tratamiento médico y no necesitan cirugía. La diverticulitis complicada por lo general debe ser tratada quirúrgicamente y afecta a aquellos pacientes que no responden al tratamiento médico o empeoran durante el mismo, sufren ataques recurrentes o presentan complicaciones específicas como perforación con peritonitis difusa, absceso localizado, formación de fístulas (característicamente colovesical o colovaginal), obstrucción intestinal o todas ellas.

Cuadro clínico y diagnóstico

La diverticulitis no complicada es de diagnóstico clínico. El cuadro de presentación clínica se caracteriza por dolor en fosa ilíaca izquierda o en hipogastrio (suprapúbico), constipación y fiebre. Otros síntomas acompañantes son náuseas, vómitos, diarrea y disuria. Puede rescatarse el antecedente de episodios similares en el interrogatorio. En la mayor parte de los casos, el proceso inflamatorio se limita al colon, su meso y las estructuras y superficie peritoneal adyacentes. Por lo tanto, el examen físico puede indicar fiebre, taquicardia no muy importante y dolor a la palpación en la fosa ilíaca izquierda.

La presentación clínica de la diverticulitis complicada es más grave en la fase aguda, aunque los pacientes con fístulas limitadas a los órganos genitourinarios pueden presentar un cuadro más indolente. En el paciente con perforación diverticular puede hallarse un absceso pericólico o pelviano acompañado de fiebre y taquicardia. Los pacientes con perforación y peritonitis difusa por lo general refieren dolor abdominal intenso generalizado e íleo paralítico. La peritonitis difusa puede llevar al choque séptico. La obstrucción colónica de alto grado se manifiesta por dolores cólicos abdominales, distensión abdominal y constipación o falta de eliminación de gases y heces. Los signos abdominales reflejan la gravedad y la localización del proceso séptico. El colon inflamado o el absceso pericólico provocan dolor localizado exquisito a la palpación y puede haber una masa palpable. En caso de peritonitis generalizada hay dolor a la palpación en todo el abdomen, defensa y disminución o abolición de los ruidos intestinales. La aparición de neumaturia o de fecaluria indica la aparición de fístula colovesical. La distensión abdominal importante hace sospechar oclusión intestinal. El tacto rectal se efectuará en todos los pacientes, y podrá percibirse sensación de ocupación o dolor en dirección de la fosa ilíaca izquierda. El tacto vaginal y el examen pelviano son fundamentales en mujeres en quienes se sospecha diverticulitis, para descartar procesos ginecológicos como embarazo ectópico, absceso tuboovárico o enfermedad inflamatoria pelviana, todos los cuales pueden tener el mismo cuadro clínico de presentación.

El diagnóstico de diverticulitis aguda se basa en la anamnesis, los hallazgos clínicos y la presencia de leucocitosis. Los estudios por imágenes rara vez son necesarios para hacer el diagnóstico de diverticulitis no complicada. Sin embargo, pueden ser útiles en los casos de duda diagnóstica si la condición médica del paciente es más grave y si se sospecha diverticulitis complicada, o bien cuando el paciente no responde al tratamiento médico dentro de las primeras 48 horas. A los pacientes con dolor abdominal agudo intenso se les efectuarán radiografías de urgencia de abdomen en posición de decúbito y de pie, y una placa del tórax erguido. Las radiografías pueden mostrar neumoperitoneo. La dilatación acentuada del colon más proximal con engrosamiento parietal indica obstrucción del sigmoides. En los casos de enfermedad localizada, la TC desplazó al enema de bario como técnica de diagnóstico por imágenes de elección. El estudio endoscópico del colon está contraindicado en la diverticulitis aguda ya que la insuflación de aire puede causar, o bien agravar, la perforación libre en cavidad y la peritonitis. Cuando el episodio agudo ha cedido se indica la colonoscopia o el estudio del colon por enema, 6 a 8 semanas después del alta hospitalaria, a fin de documentar la extensión de la enfermedad diverticular y descartar carcinoma colorrectal. Si se sospecha fístula colovesical, el diagnóstico suele efectuarse por los antecedentes clínicos y la TC.

Tratamiento

Los pacientes con diverticulitis leve no complicada que cuentan con la posibilidad de la consulta médica de apoyo pueden ser manejados inicialmente como pacientes ambulatorios, con dieta líquida y antibióticos de amplio espectro por vía oral. El paciente será instruido para que advierta que si los síntomas empeoran deberá volver al consultorio, acudir a un establecimiento de cuidados agudos o una sala de urgencias, según corresponda. Los pacientes con diverticulitis grave deben ser internados para recibir hidratación parenteral, antibióticos de amplio espectro por vía endovenosa, y mantener el reposo intestinal. Puede haber necesidad de colocar una sonda nasogástrica con fines descompresivos ante un cuadro clínico de obstrucción intestinal. La instauración del tratamiento por lo general es seguida de una rápida mejoría clínica con desaparición del dolor, la fiebre y el íleo en el lapso de 48 a 72 horas. Los antibióticos de amplio espectro se mantienen hasta la normalización de la temperatura y el recuento de blancos, y la alimentación oral será progresiva de acuerdo con la tolerancia. Después de la desaparición de los signos y los síntomas el paciente deberá consumir una dieta con alto contenido de fibras para disminuir la posibilidad de nuevos episodios. En el caso de diverticulitis aguda no perforada que no mejora con el tratamiento médico agudo se efectuará una tomografía del abdomen, sin demora. Si no se detectan abscesos macroscópicos está indicada la resección del colon. Si hay un absceso identificable se efectuará el drenaje percutáneo mediante un catéter colocado bajo guía tomográfica. Si esta conducta no es posible, se efectuará la exploración quirúrgica con drenaje de la colección y resección colónica. Si el drenaje percutáneo es eficaz puede realizarse una resección colónica programada con anastomosis primaria cuando ha cedido la inflamación aguda.

Las operaciones para la diverticulitis y sus complicaciones pueden realizarse en la urgencia o en forma programada. Los pacientes con peritonitis difusa requieren la estabilización inmediata del medio interno con soluciones parenterales, antibióticos por vía endovenosa y exploración quirúrgica de urgencia. Por lo general, hace falta resecar el segmento colónico perforado con descenso del cabo proximal abocado como colostomía terminal y cierre del muñón rectal (Operación de Hartmann). En determinadas circunstancias puede efectuarse la anastomosis primaria y una colostomía de derivación proximal. Para cuadros menos graves y sin perforación libre en cavidad, puede considerarse la resección y la anastomosis primaria.

Tradicionalmente, las pautas de esta Sociedad y de otras sociedades han sugerido como indicaciones de cirugía programada las que se mencionan a continuación: (1) dos episodios agudos o más de diverticulitis tratada médicamente en forma efectiva; (2) un único episodio agudo que requirió internación en un paciente de menos de 40 años de edad; (3) un único episodio agudo con evidencias de perforación bloqueada, obstrucción colónica o compromiso inflamatorio del tracto urinario, y (4), imposibilidad de descartar cáncer de colon. Las nuevas informaciones han cuestionado estas pautas y la resección sigmoidea programada puede no ser indispensable después de un número indefinido de episodios de diverticulitis complicada y tampoco según edades límite definidas.

Dado que en la abrumadora mayoría de los casos de diverticulitis aguda hay compromiso del colon sigmoides, pocas veces hace falta resecar otras porciones del colon. La hemicolectomía izquierda puede estar indicada para la diverticulitis del colon descendente. La diverticulitis aislada cecal o del colon ascendente, una patología poco frecuente que suele descubrirse durante una operación de urgencia para una supuesta apendicitis, en ocasiones hace necesaria la resección.

Los pacientes con diverticulitis aguda complicada con fístula colovesical o a otros órganos excepcionalmente requieren cirugía de urgencia. La mejor conducta con estos pacientes es el tratamiento médico y la posterior desmontadura de la fístula en forma programada, con resección del colon y anastomosis primaria. Actualmente, casi todos los tipos de cirugía programada para enfermedad diverticular pueden llevarse eficazmente a cabo por laparoscopia. Si en la laparoscopia se encuentran adherencias importantes, inflamación, sangrado u otras dificultades técnicas, puede ser aconsejable la conversión a cirugía abierta. Esta conversión de necesidad no es una complicación en sí, y puede ser adecuada para garantizar la realización segura del procedimiento completo.

Riesgos

La mortalidad después de la resección del colon por diverticulitis es inferior a 2% cuando la cirugía es programada y se efectúa anastomosis primaria, y de 5 a 20% cuando es de urgencia. Las complicaciones relacionadas con la cirugía de urgencia por lo común son secundarias a la falta de control adecuado de la sepsis. Por consiguiente, el tratamiento sin demora tiene gran importancia para controlar la sepsis y descender las posibilidades de morbilidad y mortalidad.

Las complicaciones técnicas vinculadas a la cirugía de colon incluyen el sangrado, la filtración de la anastomosis y la infección consiguiente, y la lesión inadvertida de órganos adyacentes, especialmente del uréter. Estos riesgos se producen en menos de 5% de los pacientes sometidos a cirugía programada. Aunque los riesgos de hemorragia y lesión de órganos adyacentes se elevan en las cirugías de urgencia, no hacer la anastomosis primaria en gran medida elimina el problema de la filtración anastomótica. Dado que la diverticulitis suele estar presente en los ancianos, las afecciones comórbidas como cardiopatías y neumopatías aumentan el riesgo de la cirugía, especialmente si se realiza en la urgencia.

Resultados previsibles

La recurrencia en los pacientes con antecedentes de diverticulitis no complicada tratada eficazmente es de 5 a 10%; estos pacientes deben considerar la cirugía. Con cirugía programada, la estadía hospitalaria de 4 a 7 días es lo común, lapso durante el cual la función intestinal se normaliza. Después de una resección y anastomosis exitosas es excepcional que se produzcan episodios recurrentes de diverticulitis, a menos que la resección no se haya extendido hasta la reflexión peritoneal. Los pacientes que fueron sometidos a cirugía de urgencia presentan morbilidad y mortalidad perioperatoria más elevadas, y pueden necesitar una segunda operación para el cierre de la ostomía.

Capacitación y acreditación necesarias para realizar el tratamiento quirúrgico de la diverticulitis

La competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico deberá basarse en el entrenamiento (educación), la experiencia y los resultados. Aquellos cirujanos que han obtenido o que son candidatos a obtener la acreditación otorgada por el Colegio Norteamericano de Cirugía (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o una institución equivalente, realizarán colectomías de urgencia y programadas. Es altamente recomendable que los cirujanos que efectúan operaciones de colon por vía laparoscópica tengan entrenamiento especifico avanzado en este área.

Bibliografía

Anaya DA, Flum DR. Risk of emergency colectomy and colostomy in patients with diverticular disease. Arch Surg. 2005;140(7):681-5.

Bordeianou L, Hodin R. Controversies in the surgical management of sigmoid diverticulitis.J Gastrointest Surg. 2007;11(4):542-8.

Makela JT, Kiviniemi HO, Laitinen ST. Elective surgery for recurrent diverticulitis. Hepatogastroenterology. 2007 Jul-Aug;54(77):1412-6.

Nelson RS, Velasco A, Mukesh BN. Management of diverticulitis in younger patients. Dis Colon Rectum. 2006;49(9):1341-5.

Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, Falagas ME. Outcomes after medical and surgical treatment of diverticulitis: A systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol. 2007 Sep;22(9):1360-8

Escrito el 22/1/96
Revisado por el Comité de la SSAT el 8/10/96
Revisado el 25/1/97
Revisado el 5/2/97
Revisado el 24/2/97
Revisado el 8/5/97
Revisado el 11/5/97
Revisado el 23/8/97
Revisado el 23/9/99
Revisado el 1/11/99
Corrección de pruebas, el 8/1/00
Revisado en mayo de 2003
Revisado en septiembre de 2007
Aprobado por el Comité de la SSAT el 8/10/07

Previous Page SSAT Guidelines Table Of Contents Next Page

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.

If you would like to ask a medical question, please use our Directory to find a SSAT physician in your area.

 
Home | Contact SSAT