Manejo y Tratamiento del Cáncer Colorrectal
El cáncer de colon y recto (o cáncer colorrectal) ocupa el tercer lugar entre los tipos más comunes de cáncer y es la segunda causa de muerte por cáncer, en orden de importancia, en los Estados Unidos. Aunque la mayoría de los cánceres colorrectales no tienen una causa subyacente conocida, se cree que se originan a partir de una sucesión de fenómenos genéticos que culminan en lesiones precursoras como los pólipos (Puede consultarse la página Tratamiento de los Pólipos y Adenomas de Colon), que llevan a la formación del cáncer. Cerca de 20% de los pacientes con cáncer colorrectal tienen antecedentes familiares positivos, de por lo menos un familiar de primero o segundo grado con cáncer colorrectal. De 5 a 10% sufren una predisposición congénita a desarrollar esta enfermedad maligna, en la cual, la poliposis adenomatosa familiar (PAF [FAP, por sus siglas en inglés]) y el cáncer colorrectal no originado en un pólipo previo (HNPCC, por sus siglas en inglés) son los dos síndromes principales. En los pacientes portadores de PAF crecen cientos o miles de pólipos adenomatosos colorrectales durante la segunda o la tercera década de la vida. Si no se los trata, prácticamente la totalidad de los pacientes desarrollará carcinoma colorrectal antes de los 45 años de edad. Los pacientes con HNPCC tienen un alto riesgo durante toda la vida de presentar cáncer colorrectal, y es característico que el cáncer desarrolle prematuramente (a una edad promedio de 45 años) y la tendencia a presentar cánceres también en el colon proximal, así como cánceres sincrónicos y metacrónicos. Otras afecciones que predisponen al cáncer colorrectal comprenden la colitis ulcerosa, la colitis de Crohn, la colitis por esquistosomiasis, la exposición a radiación y los pólipos colorrectales adenomatosos no familiares.
Cuadro clínico y Diagnóstico
Las medidas de pesquisa aplicadas a la detección del cáncer temprano o de los pólipos premalignos en personas asintomáticas comprenden el tacto rectal, el análisis de sangre oculta en materia fecal, la endoscopia y la radiología. El cáncer colorrectal puede ser asintomático. Cuando existen síntomas, estos pueden consistir en anemia, sangrado por el recto y modificación del hábito intestinal, o bien tenesmo (sensación de evacuación fecal incompleta y dolorosa), según la localización y la extensión del tumor. Las manifestaciones generales, como pérdida de peso y cansancio debidos a la anemia crónica, hacen presumir un grado de enfermedad avanzado. La obstrucción, la perforación y la hemorragia aguda pueden ser complicaciones del cáncer de colon.
El examen físico puede descubrir una masa palpable abdominal o rectal. La distensión abdominal hace presumir obstrucción rectal o colónica importante, y excepcionalmente, ascitis maligna.
Antes de la cirugía debe estudiarse el colon en su totalidad, ya sea mediante colonoscopía, o por enema opaco o baritado (colon por enema) si se sospecha cáncer de colon o de recto, a menos que estos estudios estén contraindicados por obstrucción colónica u otras circunstancias. La colonoscopia permite ver el cáncer, tomar biopsias, y extirpar los pólipos neoplásicos sincrónicos, que no están situados en el segmento intestinal que va a resecarse.
Las metástasis pueden descubrirse en la radiografía del tórax y se sospecha su presencia a partir de la elevación de las concentraciones sanguíneas del antígeno carcinoembrionario (CEA, por sus siglas en inglés) o de los valores de la función hepática (hepatograma). El CEA no es una prueba diagnóstica precisa de carcinoma colorrectal en un estadio curable, pero puede ayudar a detectar recidivas después de haberse realizado una resección curativa. La ecografía (ultrasonido) la Tomografía Computadorizada (TC [CT, por sus siglas en inglés]) o la Resonancia Magnética (RM [MRI, por sus siglas en inglés]) de abdomen pueden emplearse para detectar metástasis hepáticas. La TC o la RM de la pelvis, o bien la ecografía endorrectal en los pacientes con carcinoma de recto, pueden facilitar la estadificación del tumor y la planificación del tratamiento.
La confirmación histológica preoperatoria no hace falta si la lesión primaria de colon o recto tiene las características de un cáncer que no se considera pasible de tratamiento quimiorradioterápico preoperatorio. En caso de presuntas metástasis hepáticas, la confirmación histológica, por lo general, puede hacerse durante el acto quirúrgico.
Tratamiento quirúrgico
La extirpación quirúrgica es el tratamiento de elección del carcinoma colorrectal. El tratamiento quirúrgico se indica a casi todos los pacientes con cáncer de intestino grueso de reciente diagnóstico, a menos que la supervivencia sea improbable o que la expectativa de vida sea ínfima, dado el grado avanzado del cáncer u otras afecciones del paciente. Incluso si hay metástasis, la resección quirúrgica paliativa del tumor primario puede estar aconsejada, a fin de prevenir nuevas hemorragias o una obstrucción inminente.
El tratamiento quirúrgico del cáncer colorrectal consiste en la extirpación amplia del segmento intestinal comprometido y su drenaje linfático. La anastomosis primaria si el intestino está bien preparado es posible en los casos de cirugía programada. La colectomía laparoscópica para las neoplasias de colon ha demostrado ser equiparable a la colectomía a cielo abierto cuando la realizan cirujanos experimentados.
El tratamiento quirúrgico del cáncer de recto incluye la resección "en bloque" del recto como una unidad intacta, junto con el correspondiente drenaje linfático incluido en la fascia propia del mesorrecto, mediante técnicas de disección cortante (extirpación total del mesorrecto). La conservación de los esfínteres del ano y evitar la colostomía permanente son preferibles en el cáncer de recto, si también se consiguen márgenes adecuados. Puede haber necesidad de confeccionar una colostomía de descarga transitoria según los hallazgos intraoperatorios. La extirpación transanal del cáncer de recto puede ser adecuada y curativa en pacientes seleccionados con tumores pequeños, en estadios tempranos, y accesibles por esa vía, y que presentan rasgos histológicos favorables. El tratamiento paliativo de los cánceres de recto irresecables comprende la fulguración, la fotocoagulación con láser, el tratamiento radiante y la colocación de conductos tutores (stents) internos.
El tratamiento radiante y la quimioterapia se emplean para los cánceres avanzados, junto con la extirpación quirúrgica. Mientras la terapia radiante tiene una función poco importante en el manejo del cáncer de colon, la misma constituye una modalidad terapéutica valiosa para el cáncer de recto. Los cánceres de recto con una masa voluminosa pueden tratarse preoperatoriamente para mejorar la resecabilidad. Para los de estadio II (invasión de la pared rectal más allá de la muscularis) o para el cáncer rectal de grado III (con metástasis en los ganglios regionales), el tratamiento radiante es un complemento preoperatorio o postoperatorio útil, que también se usa combinado con quimioterapia.
Los pacientes con carcinoma de colon y metástasis ganglionares (estadio III), y también los pacientes seleccionados que no tienen metástasis en los ganglios linfáticos (estadio II) debe considerárselos candidatos a la quimioterapia adyuvante postoperatoria.
Riesgos
Las complicaciones postoperatorias de la resección del cáncer colorrectal suelen comprender infecciones vinculadas a la flora bacteriana del intestino grueso. Las complicaciones postoperatorias más comunes son la infección de la herida operatoria (2 a 4% de los casos de cirugía programada), que puede reducirse al mínimo por medio de la preparación mecánica y antibiótica del intestino y antibióticos profilácticos por vía intravenosa. Otros peligros incluyen el sangrado, la filtración de la anastomosis, el absceso pelviano, la lesión de órganos vecinos (bazo, uréter), la disfunción sexual y urinaria y la dehiscencia de la herida.
Resultados previsibles
El período de hospitalización comúnmente depende de la recuperación de la función intestinal normal, y esto ocurre, en la mayoría de los casos, dentro de la primera semana. La reiniciación de la actividad física normal depende del tipo de cirugía; si ha sido laparoscópica o abierta. Los pacientes añosos o debilitados pueden requerir un período de recuperación más prolongado.
Las deposiciones después de la operación pueden ser normales o más desligadas y las frecuentes, según la porción y la extensión del intestino resecado. Si bien estos cambios raras veces son acentuados, la alteración del tránsito intestinal después de una resección anterior con una anastomosis muy baja puede ser bastante molesta. La mayoría de los pacientes con colostomías se adaptan bien con la ayuda de grupos de apoyo y de la familia. Por lo general, no hace falta mantener las restricciones dietéticas durante mucho tiempo.
El estadio clinicopatológico de la enfermedad es el factor determinante principal de la supervivencia después de la resección quirúrgica. Las tasas de supervivencia a los cinco años varían de 90% para los tumores confinados a la mucosa y la submucosa, a menos de 5% cuando hay metástasis distantes. Alrededor de 70% de estos pacientes pueden curarse con la cirugía.
El seguimiento luego de una resección curativa de cáncer colorrectal comprende la determinación de las concentraciones sanguíneas de CEA cada 3 a 6 meses durante los primeros 3 años, la colonoscopia al año de la cirugía y después, cada tres años. Según los signos clínicos, también pueden estar indicadas las radiografías, como la radiografía de tórax, la ecografía, la TAC, la RM –o ambas–, para investigar la recidiva regional o la aparición de metástasis. El estudio de rastreo mediante TC por emisión de positrones usando fluorodesoxiglucosa [FDG-PET scan, en inglés] de todo el cuerpo es una nueva modalidad que puede ser útil en determinadas circunstancias para descubrir enfermedad metastática. Los pacientes con recidivas de cáncer de colon o recto que no tienen signos de metástasis a distancia, pueden ser candidatos a la resección quirúrgica con tratamiento radiante adyuvante o sin él. Las metástasis localizadas en hígado y pulmón descubiertas durante el seguimiento serán estudiadas para decidir la posibilidad de resecarlas. Si una o varias lesiones pueden ser resecadas por completo, la supervivencia se prolonga notablemente.
Capacitación y acreditación necesarias para realizar operaciones de colon La calificación de la aptitud de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico deberá basarse en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar colonoscopias y colectomías los cirujanos que han obtenido o son candidatos a obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente, por lo menos, 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de colon. Para realizar intervenciones quirúrgicas laparoscópicas de colon, es altamente recomendable que el cirujano sea experimentado en técnicas complejas de laparoscopia. Es fundamental evaluar el nivel de entrenamiento que se tiene en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva de colon.
Bibliografía recomendada
- The Clinical Outcomes of Surgical Therapy Study Group (COST): A comparison of laparoscopically assisted and open colectomy for colon cancer. NEJM 2004;350:2050.
- Chang GJ, Shelton A, Welton ML. Large Intestine. En: Current Surgical Diagnosis and Treatment, 12ª Edición (Way LW, Doherty GM, editores). Lange Medical Books/McGraw-Hill. 2004.
- Kapiteijn E et al: Preoperative radiotherapy combined with total mesorectal excision for resectable rectal cancer. Dutch Colorectal Cancer Group. N Engl J Med 2001;345:638.
- Pfister DG, Benson AB, and Somerfield MR. Surveillance Strategies after Curative Treatment of Colorectal Cancer. N Engl J Med 2004;350:2375-2382.
- Saltz LB and Minsky B: Adjuvant therapy of cancers of the colon and rectum. Surg Clin North Am. 2002;82:1035-1058.
- Winawer SJ, Zauber AG: Colonoscopic polypectomy and the incidence of colorrectal cancer. Gut 2001;48:753.
Escrito el 12/3/96
Revisado el 5/5/96
Revisado el 27/9/96
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 8/10/96
Revisado el 20/10/96
Revisado el 5/2/97
Revisado el 6/5/97
Revisado el 11/5/97
Revisado el 26/9/99
Revisado el 25/10/99
Corrección de pruebas, 8/1/00
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 14/5/2005
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
If you would like to ask a medical question, please use our Directory to find a SSAT physician in your area.
