Tratamiento de la Colitis Ulcerosa
La Colitis ulcerosa (CU) es un tipo de enfermedad inflamatoria intestinal (IBD, por sus siglas en inglés) que afecta el revestimiento interno del colon y el recto. Si bien la CU puede manifestarse a cualquier edad y la padecen ambos sexos por igual, la edad máxima de incidencia es a los 20 años, aproximadamente, con un segundo pico, más bajo, de incidencia a alrededor de los 60 años de edad. Esta enfermedad muestra diferencias geográficas y raciales de incidencia muy destacadas, y alcanza su máxima prevalencia en los climas del Hemisferio Norte (Estados Unidos y Europa). Es una enfermedad infrecuente en Asia y África. La incidencia de colitis ulcerosa en Minnesota y Japón es de alrededor de 15 y 0,5 casos anuales por cada 100.000 habitantes, respectivamente.
Se ignora cuál es la etiología de la CU. Existen pruebas sobre la posible participación de factores genéticos en la predisposición a la enfermedad; de aquí, la tendencia hacia la reunión de varios casos en una familia y la diferente incidencia en función de la raza. Sin embargo, es indudable que algunos factores ambientales desconocidos también interactúan con los factores genéticos para desencadenar la enfermedad.
El sistema inmunitario es el mediador clave de las modificaciones que ocurren en la CU. La mucosa del colon y el recto de los pacientes afectados contiene células inmunitarias activas que provocan daño tisular. Asimismo, lo que se conoce como síntomas extraintestinales asociados a la colitis ulcerosa (artritis, dermatopatías, colangitis esclerosante) son provocadas por complejos de células inmunitarias que conducen al daño celular.
Cuadro clínico y Diagnóstico
Por lo general, comienza con una inflamación del recto conocida como "rectitis ulcerosa". Más tarde, el proceso tiende a propagarse en sentido proximal hacia el colon ("colitis"). Los signos clínicos característicos son la hemorragia y la diarrea. Sin embargo, la gravedad de los síntomas varía notablemente, desde cambios insidiosos del tránsito intestinal con diarreas intermitentes, hasta el comienzo abrupto de diarrea sanguinolenta abundante, dolor abdominal y fiebre.
El diagnóstico de CU pude hacerse mediante fibrorrectosigmoidoscopía (flexible), ya que el recto casi invariablemente está inflamado. El aspecto característico deberá confirmarse mediante biopsias y examen microscópico. La colonoscopia o el enema opaco o baritado (colon por enema) por lo general proporcionan información útil, que no solamente ayuda a evaluar la extensión de la enfermedad en sentido proximal, sino también a buscar áreas sanas salteadas, pólipos y otras características que podrían descartar o confirmar el diagnóstico. El diagnóstico diferencial incluye la Enfermedad de Crohn, la colitis infecciosa (Clostridium difficile, Campylobacter) y la colitis colagenopática. En todos los casos, se deben realizar cultivos de materia fecal para descartar una etiología infecciosa de la diarrea.
Tratamiento médico
La meta del tratamiento médico de la colitis ulcerosa es inducir la remisión clínica, al mismo tiempo que evitar los medicamentos tóxicos. Los medicamentos como los derivados del 5-ASA (en el mercado estadounidense: Asacol®, Pentasa®, Dipentum®, Azulfidine®, etc.), por lo común se usan para mantener la remisión. En tanto que las medicaciones con 5-ASA son seguras, los corticosteroides administrados crónicamente y otros fármacos inmunosupresores no lo son. Por consiguiente, cuando la remisión clínica se indujo mediante corticoides, ciclosporina, o ambos, deberán considerarse otras medicaciones adicionales para facilitar la supresión gradual de estas drogas. Se aconsejan los compuestos que contienen 5-ASA o los inmunosupresores como azatioprina o 6-MP (mercaptopurina). Probablemente sea sensato intentar la supresión gradual de la azatioprina o la 6-MP después de transcurridos 1 a 2 años de la remisión.
El tratamiento médico debe adecuarse a la gravedad de los síntomas y la extensión de la enfermedad. El mejor tratamiento para los pacientes que padecen rectitis y rectosigmoiditis es la aplicación local de fármacos, como el 5-ASA o los corticosteroides, en forma de enemas y supositorios. A medida que la enfermedad avanza en sentido proximal hacia el colon izquierdo, se torna necesario el tratamiento por vía oral o parenteral. La primera línea de tratamiento deberán ser los productos a base de 5-ASA. En los casos de colitis grave o la colitis moderada que no responde a las dosis máximas de 5-ASA, se comienza a administrar corticoides. La mayoría de los pacientes con colitis grave (más de seis deposiciones diarias, materia fecal con sangre, fiebre, taquicardia y anemia) requieren internación y reposo intestinal, corticoides por vía intravenosa y alimentación parenteral. Aproximadamente, 50% de los pacientes que ingresan al hospital para recibir tratamiento de cuadros graves o fulminantes de colitis ulcerosa, responderán al reposo intestinal, antibióticos y corticosteroides, y no hará falta intervenirlos de urgencia. El agregado de ciclosporina intravenosa conduce a la mejoría en otro 20 a 30% de los pacientes. De esta manera, cerca de 50 a 80% de los pacientes pueden ser dados de alta sin cirugía de urgencia. Pese a ello, la mayoría de los pacientes que debieron ser hospitalizados para el tratamiento de CU grave van a la colectomía en el lapso de un año.
Indicaciones del tratamiento quirúrgico
Es difícil prever qué pacientes tendrán necesidad de tratamiento quirúrgico. Alrededor de 85% de los pacientes con CU grave o fulminante estarán colectomizados en el lapso de un año. Sin embargo, este subgrupo solamente representa de 10 a 20% de los pacientes.
La mayoría de los pacientes con enfermedad leve o moderada tendrá una evolución impredecible. La probabilidad acumulada de que puedan requerir colectomía antes de los 25 años es de 32%. Las indicaciones más comunes para programar la colectomía son la imposibilidad de romper la dependencia de los esteroides pasados 6 a 9 meses, una mala calidad de vida (cansancio, numerosas deposiciones [>6 por día], anemia), o ambas situaciones. La aparición de displasia o de cáncer es indicación absoluta de colectomía.
Los pacientes con rectitis o rectosigmoiditis ulcerosa tienen el mismo riesgo de cáncer de colon que la población normal. Por otro lado, los pacientes con colitis ulcerosa que se extiende proximalmente al ángulo esplénico están expuestos a un mayor peligro de sufrir cáncer de colon, lo cual justifica la vigilancia. Distintos subgrupos de pacientes difieren en el grado de riesgo. Los factores de riesgo de cáncer de colon bien reconocidos de los pacientes con CU, son la extensión de la enfermedad y su duración. El mayor riesgo de cáncer en presencia de pancolitis comienza después de transcurridos 8 años desde el inicio de la enfermedad, con una incidencia posterior de alrededor de 0,5 a 1,0% por cada año que pasa. Las estrategias óptimas de vigilancia, diagnóstico y tratamiento del cáncer en pacientes con CU son discutidas, y recientemente fueron abordadas por un Panel de Consenso integrado por expertos en patología gastrointestinal. Este Panel planteó varias cuestiones, alguna de las cuales resumimos a renglón seguido.
- ¿Tienen algún riesgo de padecer cáncer de colon los pacientes que sufren colitis ulcerosa? Si. Los pacientes expuestos al riesgo más elevado son los que presentan pancolitis y cuya enfermedad ha durado más de ocho años. El subgrupo de pacientes que además padece colangitis esclerosante primaria o que tiene antecedentes familiares de cáncer de colon presenta mayor riesgo aún. Una temprana edad de comienzo de la enfermedad probablemente es un factor que acrecienta el riesgo. En un estudio, 50% de los pacientes que se enfermaron antes de los 15 años padecieron cáncer antes cumplir los 50 años de edad.
- ¿Es la displasia un marcador histológico válido y confiable para individualizar a aquellos pacientes expuestos al riesgo de sufrir cáncer de colon en presencia de colitis ulcerosa? Sí, y no. Los pacientes con displasia de bajo grado o de alto grado, y en particular, la displasia vinculada con una lesión visible o una masa (DALM, por sus siglas en inglés) presentan tal riesgo de sufrir cáncer que hace obligatorio programar la colectomía. El problema de que adolece la displasia como prueba diagnóstica es su escaso valor predictivo negativo. Es decir, por lo menos 20% de las piezas de colectomía resecadas de pacientes con CU que desarrollaron cáncer no presentaban displasia detectable.
- ¿Tiene alguna utilidad la vigilancia mediante colonoscopia para reducir la incidencia de cáncer en pacientes con CU? No se han realizado estudios prospectivos aleatorizados que puedan responder esta pregunta. Estudios retrospectivos indican que la mortalidad disminuye cuando los pacientes participan en programas de vigilancia. La colonoscopía probablemente debería realizarse anualmente, o cada 2 años, a partir de los primeros 8 años de evolución de la enfermedad y después anualmente, 15 años después de iniciada la enfermedad. Hace falta tomar múltiples biopsias (>25) en sitios elegidos al azar y de toda lesión macroscópica.
- ¿Tiene alguna indicación la colectomía profiláctica en los pacientes con CU? La displasia asociada a lesión o masa (DALM), la displasia de bajo grado o de alto grado, por lo común es indicación de programar la colectomía. Algunos expertos siguen indicando la colectomía a los 10 años, una vez que se diagnosticó pancolitis. Después de transcurridos 20 años de enfermedad, particularmente en pacientes con antecedentes familiares de cáncer de colon, un comienzo temprano de la enfermedad, o ambas circunstancias, el caso se torna firme candidato a la colectomía verdaderamente “profiláctica”.
Existen cuatro opciones quirúrgicas para los pacientes con CU: 1) proctocolectomía total e ileostomía; 2) proctocolectomía total con ileostomía continente (con reservorio [“pouch”] de Koch); 3) proctocolectomía total anastomosando el reservorio ileal al ano (anastomosis reservorio-anal, RA [IPAA, por sus siglas en inglés]); 4) colectomía con anastomosis ileorrectal. Con el perfeccionamiento de la técnica de anastomosis reservorio-anal, esta operación se ha convertido en el procedimiento de elección para prácticamente todos los pacientes. El reservorio de Koch se destina específicamente para los pacientes con proctocolectomías previas que están muy disconformes con sus ileostomías. Los pacientes añosos, el carcinoma rectal avanzado y el antecedente de lesión esfinteriana anal previa son contraindicaciones relativas de la técnica de anastomosis RA. Esta técnica tampoco está recomendada en pacientes con enfermedad de Crohn.
Los detalles técnicos de la anastomosis reservorio-anal siguen perfeccionándose. Aunque la confección de ileostomías de protección en el momento de realizar la anastomosis RA fue un paso de rutina durante años, numerosos centros ahora realizan la técnica de anastomosis RA selectiva en un solo paso, con magníficos resultados alejados en pacientes bien nutridos y que no reciben corticosteroides. Asimismo, el procedimiento tradicional incluye la mucosectomía rectal, seguida por la confección manual de la anastomosis RA. Muchos cirujanos hoy en día realizan una técnica de "doble engrapado" sin la mucosectomía. En manos expertas, los resultados publicados son excelentes con cualquiera de las dos técnicas.
Riesgos y resultados esperables
La mortalidad entre los pacientes sometidos a cirugía programada para CU está por debajo de 1%. Los problemas técnicos, como hemorragia grave e infecciones intraabdominales son poco frecuentes. Los pacientes que padecen CU y fueron colectomizados están sumamente conformes. Cuando se realiza la técnica de la anastomosis reservorio-anal en centros con amplia experiencia, por lo menos 85 a 90% de los pacientes tienen reservorios que funcionan durante largos períodos de tiempo. Casi todos ellos recomiendan la cirugía a otros pacientes, sin importar la operación que tuvieron (proctocolectomía con ileostomía o con anastomosis RA). La calidad de vida, medida mediante herramientas como el SF-36, es normal. El número de deposiciones con la anastomosis RA es de 6, en promedio. Por lo menos, 85% de los pacientes tienen continencia perfecta. Por lo general, la función sexual se conserva. Pero la eyaculación retrograda, la impotencia y la dispareunia son complicaciones posibles que deberán discutirse con la mayoría de los pacientes. Hace poco, también ha habido algunas revisiones retrospectivas que señalan que las mujeres tienen más dificultades para quedar embarazadas después de la anastomosis reservorio-anal, en comparación con testigos compatibles. Afortunadamente, la reproducción asistida es una alternativa posible. Con algunos pacientes, particularmente los que padecen otras afecciones que pueden llevar a la muerte, discutir estas cuestiones podría ser más una razón de desconsuelo que una ayuda. El problema más común a largo plazo después de la anastomosis reservorio-anal es la inflamación aguda o crónica del reservorio ileal (“pouchitis”). Los síntomas comprenden el aumento del número de deposiciones, la urgencia, el escurrimiento, el sangrado y malestar general. En el seguimiento alejado, cerca de 50% de los pacientes informarán, al menos, un episodio de inflamación del reservorio. La causa de esta inflamación es posiblemente multifactorial; una causa podría ser el sobrecrecimiento bacteriano en el interior del reservorio ileal. Mientras la mayoría de los pacientes responden rápidamente a un ciclo corto de antibioticoterapia (metronidazol o ciprofloxacina), otros padecen un síndrome crónico. Tratamientos nuevos con probióticos han abierto la esperanza de tratar esta inflamación. Otras medicaciones para la inflamación del reservorio, como antiinflamatorios tópicos, ácidos grasos evanescentes o corticosteroides no son uniformemente eficaces. Otras causas del mal resultado de la anastomosis RA son las fallas técnicas y la Enfermedad de Crohn.
Problemas adicionales de la anastomosis reservorio-anal sobre los que se debe estar advertido son la obstrucción del intestino delgado, que sucede en alrededor de 28% de los pacientes, y la deshidratación sintomática, que afecta a 14% de ellos.
Competencia necesaria para realizar intervenciones quirúrgicas en la colitis ulcerosa
La competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico debería basarse en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar operaciones para colitis ulcerosa los cirujanos que, como mínimo, han obtenido o son candidatos a obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. Sería preferible que la cirugía del colon la realizaran cirujanos con conocimientos especiales, capacitación y experiencia en el manejo de enfermedades colónicas. Es deseable que los cirujanos que efectúan la técnica de anastomosis reservorio-anal o el reservorio ileal continente [pouch] de Koch, hayan sido especialmente capacitados o tengan amplia experiencia con estas técnicas. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de colon.
Bibliografía recomendada
- McLeod RS, Baxter NN. Quality of life of patients with inflammatory bowel disease after surgery. World J Surg 1998;22:375-381.
- Kohler LW, Pemberton JH, Zinmeister AR, Kelly KA. Quality of life after proctocolectomy: a comparison of Brooke ileostomy, Koch pouch and ileal-pouch anal anastomosis. Gastroenterology 1991;101:679.
- Nivatvongs S. Ulcerative colitis. In: Gordon PH, Nivatvongs S, eds. Principles and Practice of Surgery for the Colon, Rectum, and Anus. 2nd ed. St. Louis: Quality Medical Publishing 1999;831-905.
- Fazio VW, O'Riordain MG, Lavery IC, Church JM, et al. Long-term functional outcome and quality of life after stapled restorative proctocolectomy. Ann Surg 1999;230:575-586.
- The SSAT, AGA, ASLD, ASGE, et al. Consensus statement: ulcerative colitis and colon carcinoma: epidemiology, surveillance, diagnosis, and treatment. J Gastrointest Surg 1998;2:305-324.
Palabras clave - Colitis ulcerosa, enfermedad inflamatoria intestinal, rectitis ulcerosa, colitis fulminante, anastomosis íleoanal con reservorio, proctocolectomía, restitución del tránsito, deslizamiento íleo anal, pouchitis, inflamación del reservorio ileal
Escrito el 10/05/00
Revisado el 20/05/00
Revisado en junio de 2000
Revisado en septiembre de 2000
Revisado el 25/01/01
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 07/10/02
Revisado el 12/10/04
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 14/5/2005
Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes
Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.
Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.
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