Generalidades
La incidencia de pancreatitis crónica en los EE.UU. es de 5 a 10 casos por cada 100.000 habitantes. Con suma frecuencia se asocia a alcoholismo (75%). El paciente suele presentar dolor crónico persistente continuo o posprandial. En todos los pacientes programados para el tratamiento quirúrgico de dolor pancreático deberá verse una alteración de la morfología del páncreas. Los pacientes con pancreatitis crónica presentan un riesgo más alto de sufrir cáncer de páncreas.

Cuadro Clínico Y Diagnóstico
El síntoma principal incapacitante de los pacientes con pancreatitis crónica es el dolor, que a menudo lleva a la pérdida de peso o a la dependencia de opiáceos. También es frecuente observar diabetes, ictericia y dispepsia.

El diagnóstico de la pancreatitis crónica y de sus complicaciones se hace usualmente mediante tomografía axial computarizada (TAC), ecografía (ultrasonografía) o por colangiopancreatografía retrógrada, endoscópica (CPRE [ERCP, por sus sigla inglesa]), o magnética (CPRM). Los signos característicos pueden ser la dilatación ductal intrapancreática o las estenosis ductales alternadas con dilatación ("ristra de chorizos"), las calcificaciones intrapancreáticas o la formación de pseudoquistes. También puede haber obstrucción biliar o duodenal y signos de hipertensión portal. Es difícil hacer el diagnóstico diferencial entre pancreatitis cónica y cáncer de páncreas, especialmente en pacientes sin calcificaciones pancreáticas. Una elevación marcada de la concentración sanguínea de antígeno CA 19-9 en un paciente sin ictericia es altamente sugestiva de cáncer de páncreas.

La CPRE y la CPRM definen muy bien la anatomía pancreática y ductal, y por eso pueden facilitar la selección de los pacientes que podrían beneficiarse con el tratamiento quirúrgico, y la planificación del mejor procedimiento indicado para el caso. En pacientes con hemorragia digestiva atípica y pancreatitis, la angiografía del tronco celíaco y de la arteria mesentérica superior puede detectar un pseudoaneurisma y permitir su embolización. También es importante conocer la función basal del páncreas exocrino y endocrino, el estado nutricional, la intensidad del dolor, el consumo de analgésicos u opiáceos, la situación laboral del paciente y su calidad de vida. La persistencia del consumo de alcohol o de opiáceos deberá resolverse mediante un plan de tratamiento médico o quirúrgico.

Tratamiento
El mejor tratamiento de los paciente con dolor abdominal incapacitante, signos de pancreatitis crónica y dilatación ductal son los procedimientos de derivación para la descompresión del pseudoquiste o la descompresión ductal (Pancreatoyeyunostomía con técnica de Puestow), mientras que para los pacientes sin dilatación ductal el tratamiento más aconsejable es la resección. La derivación bilioentérica también puede ser imprescindible en la pancreatitis crónica con obstrucción biliar. Aunque lo deseable es conservar el tejido pancreático para mantener la función, tanto endocrina como exocrina; en ocasiones, el mejor tratamiento es la resección pancreática parcial (como la pancreatectomía distal, la duodenopancreatectomía y la resección o la descompresión de la cabeza del páncreas con conservación del duodeno [técnicas de Beger o de Frey]). Si bien los procedimientos alternativos como la esfinterotomía endoscópica, la colocación de un stent por un corto período de tiempo en el conducto principal o en un pseudoquiste pancreático, pueden aliviar temporariamente los síntomas; los resultados a largo plazo no se conocen aún.

Riesgos
Los riesgos y las complicaciones del tratamiento quirúrgico de la pancreatitis crónica incluyen infección, hemorragia, filtraciones anastomóticas de jugo biliar y pancreático, y el empeoramiento de una pancreatitis aguda previa; y la incidencia varía entre 0,5% y 5%. Si bien la mortalidad de la cirugía pancreática depende del procedimiento empleado, en general, la tasa se halla debajo de 5% para las resecciones importantes y es incluso menor para las operaciones de derivación descompresiva.

Pronóstico Y Resultados
Puede esperarse que 75 a 80% de los pacientes experimenten un alivio inicial del dolor, que en determinados casos puede durar de 3 a 5 años. La incidencia de diabetes postoperatoria y esteatorrea (heces grasosas) depende de la proporción de tejido pancreático extirpado y el estado funcional de la glándula remanente. De los pacientes que no eran diabéticos, 10 a 15% sufrirá diabetes dentro de los primeros 10 años posteriores a la cirugía debido a la progresión natural de la insuficiencia exocrina y endocrina asociadas, la cual puede retardarse en determinados pacientes por la abstinencia de alcohol o por la descompresión de un sistema ductal principal obstruido. El alivio del dolor conseguido con la cirugía se asocia a la ganancia ponderal en la mayoría de los pacientes. En general, los pacientes que evolucionan mejor son los que cumplen con el tratamiento de sustitución de enzimas pancreáticas y la abstinencia de alcohol y opiáceos. La estadía promedio de hospitalización después de un procedimiento quirúrgico mayor sobre el páncreas varía de 7 a 14 días, y tiende a ser más prolongada después de una duodenopancreatectomía que después de los procedimientos quirúrgicos de pancreatectomía distal o de descompresión ductal.

Experiencia Necesaria
El requisito mínimo exigido al cirujano para realizar intervenciones en la pancreatitis, es haber obtenido o estar en condiciones de obtener la certificación expedida por el Colegio norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o su equivalente. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente al menos 5 años de capacitación en cirugía después de haberse graduado como médicos, y están calificados para realizar operaciones sobre el páncreas. Las operaciones sobre el páncreas deberían ser realizadas, de preferencia, por cirujanos con capacitación, entrenamiento y experiencia especializada en el manejo de la patología pancreática. Es fundamental evaluar el nivel de capacitación del postulante en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica indispensables para realizar procedimientos de cirugía mínimamente invasiva del páncreas. La aptitud del cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico se evaluará de acuerdo con su capacitación (aprendizaje teórico), experiencia, y el resultado de sus operaciones.

Bibliografía Sugerida
Buchler MW, Friess H, Bittner R, Roscher R, Krautzberger W, Muller MW, Malfertheiner P, Beger HG. Duodenum-Preserving Pancreatic Head Resection: Long-Term Results. J Gastrointest Surg 1997;1:13-19. Traverso LW, Kozarek RA. Pancreatoduodenectomy for chronic pancreatitis: anatomic selection criteria and subsequent long-term outcome analysis. Ann Surg 1997;226:429-438. Lucas CE, McIntosh B, Paley D, Ledgerwood AM, Vlahos A. Surgical decompression of ductal obstruction in patients with chronic pancreatitis. Surgery 1999;126:790-797. Duffy JP, Reber HA. Surgical treatment of chronic pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002; 9: 659-668. Frey CF, Mayer KL. Comparison of local resection of the head of the pancreas combined with longitudinal pancreaticojejunostomy (frey procedure) and duodenum-preserving resection of the pancreatic head (beger procedure). World J Surg 2003;27:1217-1230.

Palabras clave – Pancreatitis, dolor abdominal, Puestow, duodenopancreatectomía, litiasis biliar, pancreatitis crónica, paciente, atención médica, pautas

Fecha de aprobación por el comité: 8 de octubre de 1996
Revisado: 5 de mayo de 1996
Revisado: 26 de septiembre de 1996
Revisado: 5 de octubre de 1996
Revisado: 5 de febrero de 1997
Revisado: 11 de mayo de 1997
Revisado: 26 de septiembre de 1999
Revisado: 25 de octubre de 1999
Corrección de pruebas: 8 de enero de 2000
Revisado: 15 de mayo de 2004