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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Tratamiento de la litiasis biliar y la colecistitis

La litiasis biliar es un problema nacional de salud que lleva a realizar 750.000 colecistectomías por año. La abrumadora mayoría de las operaciones se debe a litiasis biliar sintomática, y cerca de 90% de las colecistectomías son laparoscópicas. Otras modalidades terapéuticas tienen fines paliativos más que curativos.

La mayoría de los pacientes con litiasis biliar son asintomáticos. Los estudios sobre la evolución natural demuestran que sólo 20% de los pacientes con litiasis asintomática diagnosticada por casualidad tendrán manifestaciones clínicas en algún momento. Los síntomas de presentación de la litiasis biliar comprenden los cólicos biliares, la colecistitis (litiásica y alitiásica), la pancreatitis de causa biliar litiásica y la coledocolitiasis (cálculos en el colédoco). El dolor característico causado por la litiasis biliar es temporario (dura de media hora a 24 horas), se localiza en epigastrio e hipocondrio derecho y aparece con la ingesta; en ocasiones puede irradiarse al flanco derecho o la espalda y suele acompañarse de náuseas. En algunos pacientes los síntomas son leves y consisten en indigestión o dispepsia ligera. El diagnóstico de litiasis biliar se realiza comúnmente por ecografía (ultrasonido). Los signos ecográficos de engrosamiento parietal de la vesícula y líquido a su alrededor hacen sospechar colecistitis aguda. La gammagrafía no sirve para diagnosticar litiasis pero es útil para detectar colecistitis aguda. Los pacientes con discinesia biliar presentan síntomas característicos de dolor de origen biliar sin signos radiológicos de litiasis. A menudo la fracción de evacuación de la vesícula está disminuida (<30%) en la gammagrafía con radionúclidos bajo estimulación con colecistoquinina.

El cirujano verá al paciente transcurridas algunas semanas de un episodio agudo si el cuadro mejoró o los síntomas son leves. Los pacientes con hiperestesia en el hipocondrio derecho, fiebre o leucocitosis serán evaluados el mismo día. La presencia de cálculos sin síntomas abdominales no es indicación de colecistectomía, a menos que el paciente esté inmunocomprometido o que existan elementos predisponentes de malignidad, como calcificación de la pared vesicular o antecedentes familiares de cáncer de la vesícula biliar. Una vez que el paciente con litiasis biliar comienza a tener síntomas se indica la colecistectomía programada. La indicación principal de colecistectomía de urgencia es la colecistitis aguda. La pancreatitis, la coledocolitiasis y la colangitis de causa litiásica son indicaciones perentorias de consulta urgente con el cirujano. Los pacientes con síntomas recurrentes de dolor biliar característico pero sin litiasis en la ecografía se derivarán a la consulta quirúrgica. La indicación de colecistectomía en estos casos podría sustentarse por estudios centellográficos del árbol biliar bajo estimulación con colecistoquinina; endoscopia, la consulta con el gastroenterólogo o todos ellos.

La colecistectomía puede realizarse por vía laparoscópica y por laparotomía. Las ventajas de la vía laparoscópica son menos dolor, estadía hospitalaria más corta, retorno anticipado a las actividades habituales y menos fibrosis abdominal. El tratamiento de disolución de los cálculos por vía oral tiene una eficacia limitada y es costoso. La colecistostomía percutánea es un tratamiento aceptable para pacientes graves con colecistitis aguda. Si el cuadro remite puede considerarse la colecistectomía una vez que han desaparecido los cambios inflamatorios agudos en el paciente adecuado.

Los riesgos son bajos en los pacientes sometidos a colecistectomía programada, e incluyen la lesión de las vías biliares, la litiasis residual en los conductos biliares o la lesión de órganos vecinos. La lesión de la vía biliar ocurre en aproximadamente 0,5% de las colecistectomías laparoscópicas. La existencia de variaciones anatómicas, inflamación, o ambas, aumenta el riesgo de complicaciones, como ocurre con la coexistencia frecuente de enfermedades graves en los pacientes ancianos. La mortalidad en pacientes de bajo riesgo sometidos a cirugía programada es de menos de 0,1%. Los riesgos operatorios por lo común se deben a las condiciones comórbidas, como cardiopatías o enfermedades pulmonares. El grado de coagulopatía preoperatoria, más que la categoría de la clasificación de Child, orientará el abordaje que escoja el cirujano y el pronóstico cuando la colecistectomía laparoscópica se realiza en un paciente cirrótico.

La colecistectomía a cielo abierto puede ser el abordaje adecuado para determinados conjuntos de pacientes. Esto puede incluir cirrosis, masa a nivel de la vesícula, sospecha de malignidad, cirugía previa abdominal amplia y tercer trimestre avanzado del embarazo. Fuera de estos casos la vía laparoscópica es factible en la mayoría de los pacientes. La conversión a cirugía abierta puede ser necesaria a causa de bridas, cuando la anatomía no es clara o ante la sospecha de una complicación. La conversión suele ser más necesaria en los ancianos y los pacientes con operaciones previas del abdomen superior o con colecistitis aguda. La incidencia de conversión a procedimiento abierto se sitúa entre 2% y 5% según el tipo de población de pacientes.

La mayoría de los pacientes con bajo riesgo sometidos a colecistectomía programada por vía laparoscópica pueden ser dados de alta el mismo día o al día siguiente. Los pacientes de alto riesgo y los operados de urgencia o sometidos a colecistectomía abierta por lo común permanecen más tiempo internados. La hospitalización puede prolongarse en los pacientes que requieren la colocación de drenajes abdominales, la exploración de la vía biliar o que presentan enfermedades complicadas del árbol biliar. La cirugía laparoscópica actualmente está demostrando que en el embarazo –especialmente en el segundo trimestre– es tan segura como la cirugía abierta.

Cerca de 95% de los pacientes colecistectomizados manifiestan alivio del dolor del tipo biliar. El 5% restante tiene otra causa de dolor ajena a la litiasis. La colecistectomía para la discinesia biliar consigue un alivio sintomático superior al del tratamiento no quirúrgico. Los pacientes con dispepsia o diarrea antes de la cirugía pueden persistir con estos síntomas después de la operación.

Los cálculos del colédoco pueden extraerse endoscópicamente o por cirugía. La vía endoscópica puede estar indicada en pacientes con colangitis, ictericia obstructiva y en casos escogidos de pancreatitis causada por litiasis biliar. La limpieza de cálculos del colédoco por vía endoscópica es un tratamiento eficaz, pero puede acompañarse de complicaciones como pancreatitis, hemorragia o perforación en cerca de 3% de los casos. La extracción quirúrgica de los cálculos del colédoco puede efectuarse mediante técnicas de cirugía abierta o laparoscópica si se cuenta con el instrumental adecuado y la experiencia quirúrgica necesaria. La colecistectomía abierta con exploración del colédoco es un tratamiento seguro y efectivo, especialmente en pacientes agudos. Dado que la mayor parte de los cálculos del colédoco se originan en la vesícula, también se aconseja la colecistectomía.

La colecistectomía es eficaz en función de los costos si se la compara con otras alternativas terapéuticas, ya que trata en forma definitiva la enfermedad y alivia los síntomas en forma confiable.

La competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico deberá basarse en el entrenamiento (educación), la experiencia y los resultados. Aquellos cirujanos que han obtenido o que son candidatos a obtener la acreditación otorgada por el Colegio Norteamericano de Cirugía (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o una institución equivalente realizarán operaciones indicadas para enfermedades de la vesícula. La cirugía de la vesícula deberá estar en manos de cirujanos con conocimiento, capacitación y experiencia especiales en el tratamiento de los trastornos de la vesícula y las vías biliares. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento en cirugía después de graduarse como médicos, y están calificados para realizar intervenciones quirúrgicas de vesícula y vías biliares.

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Escrito en enero de 1996
Revisado el 21/1/96
Revisado el 5/5/96
Revisado el 27/9/96
Revisado el 7/10/96
Revisado el 5/2/97
Revisado el 5/5/97
Revisado el 11/5/97
Revisado el 21/8/97
Revisado el 26/9/99
Revisado el 25/10/99
Corrección de pruebas, el 8/1/00
Revisado el 7/10/01
Revisado en octubre de 2002
Aprobado por el Comité de la SSAT el 1/2/03
Revisado el 11/5/06
Aprobado por el Comité de la SSAT el 20/5/06

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.