SSAT - Pautas De Atención Médica De La SSAT - Manejo y Tratamiento del Esófago de Barrett

Pautas De Atención Médica De La SSAT

Manejo y Tratamiento del Esófago de Barrett

Generalidades
El esófago de Barrett o metaplasia intestinal del esófago se define como el reemplazo del epitelio escamoso estratificado normal del esófago por epitelio cilíndrico mucosecretor en cualquier extensión endoscópicamente visible, que en la biopsia demuestra la presencia de células caliciformes con contenido de mucina acidófila (metaplasia intestinal). Se calcula que aparece en 10 a 20% de los pacientes con enfermedad por reflujo gastroesofágico crónico, ERGE (GERD, por sus siglas en inglés). Los hombres de raza blanca y edad mediana son los más expuestos al peligro de padecerla. La importancia clínica del esófago de Barrett radica en su asociación con el adenocarcinoma de esófago. El riesgo anual de desarrollar cáncer de los pacientes con esófago de Barrett es de alrededor de 0,5% a 1%.

Sintomatología y Diagnóstico
Los pacientes con esófago de Barrett pueden experimentar síntomas característicos de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (pirosis, regurgitación y disfagia), síntomas atípicos de esta enfermedad (asma, tos, neumonías a repetición, dolor en el pecho), o pueden estar relativamente asintomáticos. Dado que la pirosis es un síntoma tan común en la población general, los pacientes y sus médicos pueden no dar importancia a estos síntomas hasta que aparecen complicaciones graves. El esófago de Barrett puede aparecer pese al control sintomático del reflujo; por lo tanto, a todos los pacientes que requieren tratamiento médico prolongado se los debe considerar candidatos a la evaluación endoscópica, a fin de detectar la aparición de metaplasia de Barrett. Para poder diagnosticarla hace falta obtener una biopsia del epitelio mucosecretor. Con el fin de descartar la presencia de displasia en el esófago de Barrett, hoy en día se recomienda obtener múltiples biopsias de manera reglada en toda la longitud de la superficie mucosa revestida por epitelio cilíndrico mucoso.

Tratamiento
Las metas del tratamiento del Esófago de Barrett, en caso de que no haya displasia, son básicamente las mismas que para la enfermedad por reflujo no complicada: 1) control de los síntomas, y 2) prevención del reflujo gastroesofágico (que también puede reducir el riesgo de sufrir displasia y adenocarcinoma, o la progresión de estas lesiones). Las opciones terapéuticas comprenden el tratamiento médico con inhibidores de la bomba de protones, antagonistas del receptor H-2, fármacos proquinéticos –solos o agregados a los anteriores–, o un procedimiento quirúrgico antirreflujo. Cada una de ellas tiene sus ventajas y sus desventajas. El tratamiento médico apunta a la supresión ácida gástrica. No es un tratamiento invasivo, controla eficazmente los síntomas de reflujo y mantiene la curación de la esofagitis. No obstante, muchos pacientes así tratados seguirán mostrando reflujo en los análisis de pH, lo cual conlleva el riesgo de displasia y adenocarcinoma.

El tratamiento quirúrgico antirreflujo controla eficazmente los síntomas de reflujo, previene tanto el reflujo ácido como el no ácido, y demostró ser superior al tratamiento médico en distintos estudios prospectivos sobre el manejo de la enfermedad por reflujo. Algunas pruebas indican que la cirugía antirreflujo puede detener la evolución hacia la displasia y el adenocarcinoma más eficazmente que el tratamiento médico; la cuestión todavía es discutida. La funduplicatura es el procedimiento de elección para el control del reflujo gastroesofágico; comúnmente puede realizársela mediante técnicas mínimamente invasivas, que requieren una corta estadía hospitalaria y se acompañan de una convalecencia rápida. Las complicaciones graves son muy poco frecuentes.

Dado que la mucosa anormal por lo general no desaparece con el tratamiento, los pacientes con esófago de Barrett demostrado deben someterse a controles endoscópicos y biopsia cada 2 años, sin importar el tipo de tratamiento seguido para la enfermedad por reflujo subyacente. Como la inflamación puede confundirse con displasia, la displasia de bajo grado confirmada debe ser manejada con tratamiento médico intensivo, a fin de lograr la supresión completa de la secreción ácida, y se tomarán nuevas biopsias cada 3 meses, aproximadamente. Si se confirma la presencia de displasia de bajo grado, la vigilancia debe realizarse anualmente para descartar la progresión hacia la displasia de alto grado, el cáncer, o ambos. Si se detecta y confirma displasia de alto grado, el paciente será derivado a un centro con experiencia en la realización de esofaguectomías, dada la alta probabilidad de que estos pacientes presenten cánceres ocultos.

Existen distintas técnicas novedosas diseñadas para la ablación o la extirpación de la mucosa patológica, como la terapia fotodinámica, la aplicación de otras fuentes de energía o las técnicas resectivas. Hay estudios que demostraron la regresión de la metaplasia de Barrett a epitelio escamoso, pero ningún estudio hasta la fecha ha logrado demostrar que este fenómeno se traduzca en una disminución del riesgo de adenocarcinoma. Además, la mucosa epidermoide puede volver a crecer cubriendo una mucosa mucosecretora que no se eliminó por completo, y con lo cual puede ser invisible al endoscopista, sin que por ello se elimine el riesgo de transformación maligna. Estas técnicas deben ser tenidas por experimentales mientras se reúnen datos sobre su eficacia y las complicaciones vinculadas con cada una de ellas. Por el momento, estos tratamientos no quirúrgicos en estudio deben reservarse para pacientes que tienen displasias de alto grado y un riesgo quirúrgico muy elevado. Su función, respecto de la cirugía, para el manejo de los pacientes con displasia de alto grado deberán aclararlo estudios futuros.

Riesgos y resultados previsibles
Los riesgos más comúnmente vinculados a las operaciones laparoscópicas o convencionales de cirugía antirreflujo comprenden la hemorragia y el daño de estructuras, como bazo, nervios vagos, esófago y estómago. la incidencia de estas complicaciones es inferior a 5%. Las complicaciones respiratorias, como atelectasia o neumonía, son menos frecuentes con la cirugía laparoscópica que después de un procedimiento de cirugía abierta del abdomen superior.

La mayoría de los pacientes tienen dificultad pasajera para deglutir tras la cirugía, especialmente alimentos sólidos, pero casi todos ellos pueden tragar normalmente e ingerir una dieta sin restricciones antes de pasadas seis semanas de la cirugía. Una sensación de plenitud (saciedad) es otro de los síntomas comunes, pero también transitorio. El síndrome de hinchazón estomacal, una sensación de tener que eructar, pero sin poder hacerlo, puede ocurrir después de la funduplicatura. Antes de la cirugía, muchos pacientes con esofagitis por reflujo tragan con frecuencia como un intento subconsciente por neutralizar, mediante la saliva, el ácido gástrico que refluye. La persistencia de aerofagia tras la cirugía puede provocar eructos y flatulencia. La mayoría de los pacientes requieren de 1 a 3 días de internación después de una funduplicatura laparoscópica, y de 3 a 5 días tras una operación abierta. La hospitalización puede prolongarse si coexisten otras afecciones comórbidas o surgen complicaciones postoperatorias. Hay información que indica que la evolución alejada es similar tras los procedimientos abiertos que después de laparoscopia, y el alivio de los síntomas de reflujo es equiparable al que se logra con un tratamiento médico óptimo. La reaparición de los síntomas debe estudiarse para determinar la causa y establecerse el tratamiento médico o quirúrgico que más convenga.

La vigilancia de la mucosa de Barrett debe continuar después de la cirugía. Hace falta realizar endoscopías cada dos o tres años con la toma de biopsias de la mucosa de Barrett cada 2 cm en los cuatro cuadrantes.

Competencia profesional necesaria
La calificación de la competencia de un cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico debería estar basada en la capacitación recibida (enseñanza), la experiencia y los resultados. Deberían realizar operaciones para esófago de Barrett y esofagitis por reflujo quienes, como mínimo, sean cirujanos que han obtenido o son candidatos a obtener la certificación del Colegio Norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o una institución equivalente. La cirugía antirreflujo deberán realizarla, preferentemente, cirujanos con conocimientos, capacitación y experiencia especiales en el manejo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento posteriores a su graduación como médicos, y están calificados para realizar operaciones de esófago y estómago. Para la realización de funduplicaturas laparoscópicas es altamente recomendable que el cirujano sea experimentado en técnicas complejas de laparoscopia. Es fundamental evaluar el nivel de competencia en las técnicas laparoscópicas complejas indispensables para llevar a cabo procedimientos de cirugía miniinvasiva.

Bibliografía recomendada

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DeMeester SR and DeMeester TR. Columnar mucosa and intestinal metaplasia of the esophagus: Fifty years of controversy. Ann Surg 2000; 231:303-321.

Escrito en octubre de 2000
Revisado el 25/1/01
Revisado el 1/3/01
Revisado el 27/10/01
Revisado el 20/5/02
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 7/10/02
Revisado el 20/1/05
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 14/5/2005

Palabras clave – Esófago de Barrett, reflujo gastroesofágico, GERD, displasia, funduplicatura, paciente, norma

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.