Generalidades
La gravedad de la pancreatitis aguda varía del edema a la necrosis de la glándula. La forma edematosa ocurre en 80 a 85% de los pacientes, es autolimitada, y el restablecimiento se produce en unos pocos días. En 15 a 20% de los casos la pancreatitis adopta su forma más grave, que requiere hospitalización prolongada y a menudo se asocia con infecciones y otras complicaciones, como la falla multiorgánica. En ocasiones requiere tratamiento quirúrgico y la sobrevida no es segura. La incidencia de pancreatitis aguda se halla entre 17 y 28 por cada 100.000 habitantes. El diagnóstico de pancreatitis aguda debe hacerse cuanto antes (dentro de los 7 primeros días) y el tratamiento debe estar a cargo de un equipo capacitado para prevenir y tratar las complicaciones.

Cuadro Clínico Y Diagnóstico
Los síntomas suelen ser el dolor intenso en el hemiabdomen superior con irradiación directa hacia la espalda, náuseas y vómitos. Los signos abdominales varían desde el dolor a la palpación profunda del epigastrio hasta el abdomen agudo con distensión. Las concentraciones de amilasa y lipasa a menudo están elevadas, pero se correlacionan poco con la gravedad del cuadro. Por lo tanto, es fundamental determinar cuál es la etiología de la pancreatitis. En determinados casos se indica el tratamiento de la causa específica, como la colecistectomía para pancreatitis de origen biliar por litiasis vesicular. Al comienzo del cuadro el diagnostico diferencial entre los cuadros leves y graves puede ser difícil. La TAC sin contraste al ingreso puede confirmar el diagnóstico y ser un indicador útil de la gravedad del proceso. Si se logra estabilizar el estado del paciente con pancreatitis grave, podrá obtenerse una TAC con contraste oral y EV si la función renal es adecuada. La necrosis pancreática, que se evalúa al comienzo con una Tomografía helicoidal con contraste es un factor pronóstico específico de morbilidad y mortalidad. Determinar cuanto antes la presencia o la ausencia de litiasis biliar, en general mediante ecografía (ultrasonografía). Otras herramientas diagnósticas útiles son la determinación de gases en sangre, el hemograma y otros análisis de sangre como calcemia, glucemia y creatininemia.

Tratamiento
En la pancreatitis leve el dolor cede dentro de las primeras 24 a 48 horas de iniciado con un régimen de ayuno sin nada por boca, tratamiento del dolor con analgésicos narcóticos, e hidratación parenteral. Cuando el paciente tolera la ingesta oral puede irse de alta. Los pacientes con pancreatitis secundaria a colecistolitiasis deberán someterse a la colecistectomía durante la misma internación. La obstrucción del colédoco por un cálculo enclavado en la ampolla requiere la extracción urgente del lito (preferiblemente mediante papilotomía endoscópica), si hay indicios de colangitis. Los pacientes con antecedentes de alcoholismo recibirán asesoramiento y se los alentará a participar en programas de desintoxicación y rehabilitación; en tanto que los que sufren de hiperlipidemia deberán seguir una dieta apropiada y tratamiento farmacológico. La pancreatitis grave a menudo se asocia con un marcado incremento de la permeabilidad microvascular, acompañado por la pérdida de grandes cantidades de líquido intravascular hacia los tejidos, lo cual dsiminuye la perfusión de pulmones, riñones y otros órganos. Posiblemente, el elemento preventivo único más importante para evitar la falla multiorgánica es la mejorar el estado general del paciente estabilizándolo en forma aguda mediante la infusión parenteral de soluciones hidroelectrolíticas; para optimizar el índice cardíaco y mantener la estabilidad hemodinámica. Efectuar el control hemodinámico mediante un catéter de Swan-Ganz es útil en estos pacientes. Con esta estrategia habrá menos pacientes con falla multiorgánica. Los pacientes con pancreatitis grave deberán ser trasladados a la unidad de cuidados intensivos para su tratamiento, a causa de las altas tasas de morbilidad y mortalidad que se asocian con este cuadro. Si la mejoría no se produce al cabo de 7 días, deberá derivarse al paciente a un centro médico que cuente con un equipos asistencial altamente entrenado en el tratamiento de la pancreatitis grave. El tratamiento no quirúrgico se recomienda para la necrosis pancreática aséptica, en tanto que el desbridamiento quirúrgico y el drenaje aún son la táctica preferida para la necrosis pancreática infectada. Puede hacer falta procedimientos quirúrgicos repetidos de necrosectomía hasta que se haya desbridado todo el tejido necrótico. Cuando la infección se produce 2 o 3 semanas después del comienzo de los síntomas, el tejido pancreático y peripancreático infectado está mejor delimitado y se es más fácil de remover en la cirugía, con una tasa de mortalidad más baja. El tratamiento de las colecciones líquidas infectadas puede requerir el uso de procedimientos endoscópicos, radiológicos y quirúrgicos. La prevención o el aplazamiento de la infección mediante antibioticoterapia apropiada posiblemente disminuye la morbilidad y la mortalidad. El apoyo nutricional intensivo también es fundamental en estos pacientes.

Pronóstico Y Resultados
La mortalidad general de la pancreatitis grave es de 15%. El período promedio de hospitalización de la pancreatitis no complicada es de 5 a 14 días. En la complicada, la estadía media en el hospital puede variar entre 40 y 65 días. Estos resultados podrían mejorar con la estabilización temprana del estado del paciente y el juicioso uso de procedimientos invasivos.

Experiencia necesaria
Sería ideal que en estos casos interviniera un equipo de médicos capacitados para la atención de pacientes en condiciones críticas y especialmente de pacientes con pancreatitis grave. El requisito mínimo exigido al cirujano para realizar intervenciones en la pancreatitis, es haber obtenido o estar en condiciones de obtener la certificación expedida por el Colegio norteamericano de Cirujanos (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada), o su equivalente. Las operaciones sobre el páncreas deberían ser realizadas, de preferencia, por cirujanos con capacitación, entrenamiento y experiencia especializada en el manejo de la patología pancreática. Estos cirujanos han completado satisfactoriamente al menos 5 años de capacitación en cirugía después de haberse graduado como médicos, y están calificados para realizar operaciones sobre el páncreas. Es fundamental evaluar el nivel de capacitación del postulante en técnicas avanzadas de cirugía laparoscópica indispensables para realizar procedimientos de cirugía mínimamente invasiva del páncreas. La aptitud del cirujano que realiza cualquier procedimiento quirúrgico se evaluará de acuerdo con su capacitación (aprendizaje teórico), experiencia, y el resultado de sus operaciones.

Bibliografía sugerida
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Fecha de aprobación por el comité: 8 de octubre de 1996
Revisado: 4 de mayo de 1996
Revisado: 26 de septiembre de 1996
Revisado: 7 de octubre de 1996
Revisado: 5 de febrero de 1997
Revisado: 11 de mayo de 1997
Revisado: 26 de septiembre de 1999
Revisado: 25 de octubre de 1999
Corrección de pruebas: 8 de enero de 2000
Revisado: 15 de mayo de 2004

Palabras clave - pancreatitis, pancreatitis aguda necrotizante, pancreatitis alcohólica, falla multiorgánica, litiasis biliar, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica, ERCP, pautas, náuseas, vómitos, enfermedades agudas.