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Pautas De Atención Médica De La SSAT

Acalasia de Esófago

La acalasia de esófago es un trastorno primario de la motilidad esofágica de etiología desconocida, que se caracteriza por la falta de peristaltismo esofágico y por tener presión de reposo normal o aumentada en el esfínter esofágico inferior (EEI), el cual no alcanza a relajarse completamente en respuesta a la deglución.

La disfagia es el síntoma más frecuente en casi todos los pacientes. El segundo síntoma más común es la regurgitación, que refieren cerca de 60% de ellos. La regurgitación se produce con más frecuencia en decúbito, y trae aparejado el riesgo de aspiración de alimentos no digeridos. Cerca de 40% de los pacientes padecen dolor torácico, que generalmente aparece al comer. Sufren pirosis alrededor de 40% de los pacientes. En los pacientes sin tratamiento el síntoma es causado por la estasis y la fermentación de los alimentos, o por la distensión esofágica.

Además de la evaluación prolija de los síntomas, deberán efectuarse de rutina los estudios que se describen a continuación. El tránsito esofágico con trago de bario por lo general muestra estrechamiento a nivel de la unión gastroesofágica ("en pico de ave") y dilatación esofágica de grado variable. La endoscopia es importante para descartar estenosis origen péptico o canceroso y patología gastroduodenal. En los pacientes de más de 60 años de edad con disfagia de comienzo reciente y gran pérdida de peso deberá descartarse acalasia secundaria o pseudoacalasia (obstrucción causada por una neoplasia submucosa del esófago distal). Dado que el cáncer localizado en la unión gastroesofágica es la causa más común de pseudoacalasia, la ecografía endoscópica (ecoendoscopia) o una tomografía computarizada de la unión gastroesofágica pueden ser de ayuda diagnóstica. La manometría del esófago es el estudio diagnóstico fundamental. Los hallazgos clásicos de la manometría son: (a) ausencia de peristaltismo y (b) EEI hipertónico o normotónico que no logra relajarse completamente en respuesta a la deglución.

El tratamiento tiene como objetivo eliminar la resistencia al pasaje a nivel de la unión gastroesofágica. Las modalidades terapéuticas que se mencionan a continuación están orientadas a este fin.

Tradicionalmente la dilatación neumática fue el tratamiento de primera línea de la acalasia de esófago, en tanto que la cirugía se reservaba para la disfagia rebelde después de múltiples dilataciones, o la perforación esofágica ocurrida durante la dilatación. Hoy día, la cirugía miniinvasiva cambió completamente este algoritmo de tratamiento, y la mayor parte de los cirujanos y gastroenterólogos prefieren la miotomía laparoscópica de Heller y la funduplicatura parcial como tratamiento de primera línea. La miotomía de Heller, cuando está bien hecha, permite esperar el alivio permanente de la disfagia en 85-100% de los pacientes. Uno de los detalles esenciales de la operación es la miotomía generosa del esófago inferior bien extendida a la pared gástrica. Dada la falta de peristaltismo esofágico, comúnmente se agrega una funduplicatura parcial (a lo Dor o Toupet) que se prefiere a la funduplicatura total, a fin de prevenir el reflujo. Un estudio prospectivo aleatorizado reciente demostró que la miotomía de Heller a la que se agrega una funduplicatura parcial es superior a la miotomía en lo que atañe a la incidencia de reflujo postoperatorio, según lo confirma el monitoreo del pH esofágico (pHmetría de 24 horas). Los pacientes, por lo general, pueden ingerir alimentos a la mañana siguiente y ser dados de alta después de uno a dos días de la cirugía. En el único estudio prospectivo aleatorizado en que se comparó la dilatación con balón y la cirugía, la miotomía fue superior a la dilatación con balón (95% frente a 65%).

Desde siempre, el tratamiento más difundido de la acalasia ha sido la dilatación neumática forzada. La tasa de buenos resultados con esta técnica es de 55-70% con una sola dilatación, pero puede llegar a ser de alrededor de 90% con múltiples dilataciones. Sin embargo, el riesgo de perforación que acompaña a cada dilatación es de por lo menos 3-5%, y en algunas series ha llegado a ser de 12%. Estos pacientes pueden requerir una intervención quirúrgica a cielo abierto para cerrar la perforación y realizar una miotomía. Además, cuando se clasifica el resultado en función de la edad, la dilatación con balón tiene una eficacia que no alcanza a 50% en los pacientes de menos de 40 años y excepcionalmente es eficaz en los adolescentes.

La infiltración intraesfinteriana de toxina botulínica (BOTOX) es menos efectiva que la dilatación con balón y debe repetirse para mantener su tasa de eficacia de 65%. Causa mayor preocupación el hecho de que la inyección de BOTOX induce fibrosis en el plano submucoso, como consecuencia de lo cual la miotomía es más dificultosa y se acompaña de una tasa más elevada de perforación de la mucosa (hasta 30%) durante la disección. Por consiguiente, el BOTOX debe restringirse al tratamiento de aquellos pacientes que son malos candidatos para la cirugía o la dilatación con balón (megaesófago sigmoideo) o como paso intermedio antes de la cirugía. Una indicación del BOTOX es como ayuda diagnóstica en los casos que fueron dudosos durante la evaluación inicial. Una respuesta satisfactoria al BOTOX por lo común indica que el paciente experimentará un alivio sostenido con la miotomía quirúrgica.

En determinados pacientes, como los que presentan un abdomen de acceso difícil, con varias operaciones previas, o en los que falló una miotomía por vía abdominal, puede ser preferible utilizar un abordaje torácico o toracoscópico. Esta vía también es adecuada para tratar los casos de trastornos de la motilidad del esófago proximal.

En algunos casos, la falta de peristaltismo esofágico es tan acentuada que la miotomía sola no aliviará la disfagia y el paciente se beneficiará más con la esofagectomía. La esofagectomía deberá considerarse en el paciente sometido a una miotomía previa, con presión de reposo del EEI por debajo de 10 mmHg y megaesófago de aspecto sigmoideo. La indicación de esofagectomía para acalasia es excepcional, incluso si el esófago está dilatado, y solo deberá hacerse cuando la miotomía fracasa.

Todos los pacientes que reciben tratamiento para acalasia deberán ser sometidos a endoscopias de seguimiento porque están expuestos a un riesgo más alto de sufrir tanto carcinoma escamoso como adenocarcinoma.

Las complicaciones quirúrgicas más comunes son la aspiración, en el momento de la inducción anestésica, de alimentos retenidos en el esófago, y la perforación de la mucosa esofágica. La disfagia persiste o reaparece en 5% a 10% de los pacientes. El uso combinado intraoperatorio de manometría y endoscopia puede ser útil para determinar mejor la extensión que debe tener la miotomía y ayudar a efectuarla adecuadamente, y ambas técnicas son herramientas efectivas para disminuir la incidencia de disfagia importante que sigue a procedimientos quirúrgicos antirreflujo. La historia clínica debe ser exhaustiva, a fin de estudiar cuál es la causa de disfagia en estos pacientes, y la dilatación neumática o una segunda operación pueden por lo general corregir el problema. Hasta 15% de los pacientes pueden presentar reflujo gastroesofágico después de la miotomía como lo demuestra el estudio de pH. La mortalidad de la miotomía programada es inferior a 1%.

Cerca de 90% de los pacientes experimentan alivio prolongado de la disfagia después de la miotomía y una baja incidencia de reflujo ácido gástrico sintomático. A menudo hay una correlación muy baja entre los síntomas de reflujo y el reflujo medido por el estudio del pH. Todos los pacientes deberían ser sometidos a pHmetrías en el postoperatorio. Los pacientes con reflujo demostrado por este estudio o que padecen síntomas de reflujo después de la cirugía deberán recibir tratamiento prolongado con inhibidores de la bomba de protones.

La competencia de un cirujano que realiza cualquiera de los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la acalasia deberá basarse en la capacitación recibida (estudio), la experiencia y los resultados. Deberían realizar operaciones para la acalasia (en los EE.UU.) aquellos cirujanos que, como mínimo, han obtenido o están en condiciones de obtener la acreditación del Colegio Norteamericano de Cirugía (American Board of Surgery), el Real Colegio de Médicos y Cirujanos del Canadá (Royal College of Physicians and Surgeons of Canada) o de una institución equivalente. Sería deseable que la cirugía de la acalasia la realicen cirujanos especializados, con conocimientos, capacitación y experiencia especiales en el tratamiento de los trastornos de la deglución gastroesofágicos. Estos cirujanos especialistas han completado satisfactoriamente por lo menos 5 años de entrenamiento en cirugía después de su graduación como médicos y están calificados para realizar operaciones de estómago y de esófago. Es altamente deseable que el cirujano que realiza intervenciones quirúrgicas por vía laparoscópica o toracoscópica esté bien capacitado en técnicas avanzadas de laparoscopia. Es fundamental examinar el nivel de entrenamiento en técnicas avanzadas de videoscopia indispensables para efectuar procedimientos de cirugía miniinvasiva.

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Richards WO, Torquati A, Holzman MD, et al. Heller myotomy versus Heller myotomy with Dor fundoplication for achalasia. Ann Surg 2004; 240: 405.

Escrito el 8/8/96
Revisado el 27/9/96
Revisado el 6/10/96
Revisado el 5/2/97
Revisado el 5/5/97
Revisado el 11/5/97
Revisado el 21/8/97
Revisado el 26/9/99
Revisado el 25/10/99
Revisión de pruebas, el 8/1/00
Revisado el 7/10/01
Aprobado por el Comité de la SSAT, el 1/2/03
Revisado el 1/9/05
Aprobado por el Comité de la SSAT el 4/2/06

Descargo
Pautas del Comité de la SSAT para el cuidado de pacientes

Las presentes pautas para la atención de pacientes con distintas enfermedades del tracto digestivo fueron escritas para ayudar a los médicos de atención primaria a decidir cuándo derivar un paciente a la consulta con el cirujano.

Su meta es guiar a los médicos de ATENCIÓN PRIMARIA a recurrir en forma adecuada a los procedimientos quirúrgicos del aparato digestivo y sus órganos relacionados y se basan en la revisión analítica de la literatura médica y la opinión de expertos. A partir de estas dos fuentes de información se estableció un consenso documentado en la forma de las presentes Pautas. Este consenso se aplica dentro de los límites aceptados de la práctica clínica y no debe interpretárselo como un estándar de atención médica. Estas Pautas deben ser revisadas periódicamente para garantizar que los clínicos puedan hacer un uso adecuado de los procedimientos, pero el lector deberá entender que el criterio clínico puede justificar un curso de acción que escapa a las recomendaciones aquí expuestas.